TRIASE

No. :
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/1
Hj. Nursyamsi, S.KM
PUSKESMAS
NIP. 19721126 200012
TOMPOBULU
2 002
No KEGIATAN (Apakah) YA TIDAK
.
1 Apakah Petugas menerima pasien UGD?
2 Apakah Petugas memberikan imformend consent?
3 Apakah Petugas melakukan anamneses dan pemeriksaan singkat dan
cepat untuk menentukan derajat kegawatannya oleh paramedic yang
terlatih?
4 Apakah penderita dibedakan menurut kegawatannya dan memberikan
kode warna ?
5 Apakah Petugas memberikan tanda pita berwarna sesuai urutan
priorotas pelayanan pada tangan pasien jika pasien datang lebih dari 3
bersamaan?
6 Apakah Petugas memberikan pelayanan sesuai urutan warna merah,
kuning, hijau, hitam?
7 Apakah petugas melakukan pengkajian ulang bila perlu karena status
pasien dapat berubah?

CR: …………………………………………%.
Malakaji.,
Pelaksana /Auditor

(………………………………)

1/1