Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0281U1021019P000049

0281U1021019P000049
FKTP : dr. AULIA RACHMAN (JST)(0281U102)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSUD H.BOEJASIN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ABDUL HARIS Umur : 48 Tahun : 12-Aug-1971

No. Kartu BPJS : 0001125201554 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cardiac arrhythmia, unspecified (I49.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 05 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Oct-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr.Aulia Rachman
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ABDUL HARIS

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)