Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LJK UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 201__/201__

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : ____________________________
NIP : ____________________________
Unit kerja :
Jabatan : Kepala Sekolah
Selanjutnya disebut sebagai pihak I

2. Nama : ____________________________
NIP : ____________________________
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Yogyakarta
Jabatan : Kepala Sekolah (Ketua Subrayon 4)
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa pada hari ini Senin tanggal ………….. bulan …………… Tahun …….., Pihak I telah menyerahkan
Lembar Jawaban Ujian Nasional (LJUN) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 201…/201…. dari SMP
............................................ untuk Mata Pelajaran ………………….. kepada pihak II dengan rincian sebagai
berikut :

No RUANG JUML KETR


1 1 lbr
2 2 lbr
3 3 lbr
4 4 lbr
5 5 lbr
6 6 lbr
7 7 lbr
8 8 lbr
Dst.. lbr
JUMLAH lbr

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………..,………………….201….
Pihak II, Pihak I,

Nama : Nama :
NIP : NIP :

Saksi – Saksi :

Nama : Nama :
NIP : NIP :