Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BIDIKMISI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim


Penerima Bidikmisi : (YA)
Jenis Kelamin : Perempuan
NIM : B10017052
Asal Universitas : Universitas Jambi
Prodi/ Fakultas : Ilmu Hukum/Hukum
Alamat : Perum. Valencia, blok m no 11 mendalo.

Nama Anggota
Penerima Bidikmisi : (TIDAK)
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIM : F1C217027
Asal Universitas : Universitas Jambi
Prodi/ Fakultas : Matematika/Sains dan Teknologi
Alamat : Mendalo Darat, Jambi Luar kota, Jambi.

dengan ini menyatakan bahwa kami merupakan mahasiswa penerima bantuan


biaya pendidikan Bidikmisi dari perguruan tinggi Universitas Jambi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Jika kemudian
menyalahi aturan, karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut.

Jambi, 16 September 2019


Yang membuat pernyataan,

Ketua Tim Anggota

(Arnis Pratiwi) (Arridho Hakim)