Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR FOOD LIST METHOD

Nomor Responden :
Nama Responden :
Jenis Pangan
Jumlah Pangan Yang
Dikonsumsi Keluarga
Jumlah Anggota
Keluarga Yang
Makan
Rata-
rata/org/gram
URT
Gram
1. Padi-padian
a. Beras
- Beras
- Beras ketan
- Tepung beras
- Bihun
Dll, sebutkan...
b. Jagung
- Jagung
- Tepung jagung
Dll, sebutkan..
c. Tepung terigu
- Tepung terigu
- Mie basah
- Mie instan
- Biskuit
- Roti tawar &
manis
Dll, sebutkan...
2. Umbi-umbian
a. Singkong
- Ubi kayu
- Keripik singkong
- Tepung tapioka
Dll, sebutkan...
b. Ubi Jalar
- Keripik ubi
- Kolak ubi
Dll, sebutkan...
c. Kentang
- Pergedel
- Keripik kentang
Dll, sebutkan...
3. Pangan Hewani
a. Daging Ruminansia
- Daging Sapi
- Daging babi
- Hati
- Jeroan
Dll, sebutkan...
Universitas Sumatera Utara

Page 5
b. Daging Unggas
- Daging ayam ras
- Daging ayam
kampung
Dll, sebutkan...
c. Telur
- Telur ayam ras
- Telur ayam
kampung
- Telur puyuh
Dll, sebutkan...
d. Susu
- Susu cair pabrik
- Susu kental manis
- Susu bubuk
- Keju
Dll, sebutkan...
e. Ikan
- Hewan laut
Ikan kembung
Tongkol
Udang
Cumi
Kepiting
Kerang
Dll, sebutkan...
- Ikan tawar
Mujair
Mas
Lele
Dll, sebutkan...
4. Minyak dan Lemak
a. Minyak kelapa
b. Minyak sawit
Dll, sebutkan...
5. Buah/biji berminyak
a. Kelapa
b. Kemiri
Dll, sebutkan...
6. Kacang-kacangan
a. Kedelai
- Kedelai
- Tahu
- Tempe
- Touco
- Kecap
Dll, sebutkan...
b. Kacang tanah
- Peyek
- Sambal pecal
Dll, sebutkan...
c. Kacang hijau
- Bubur kacang hijau
Universitas Sumatera Utara

Page 6
- Roti kacang hijau
Dll, sebutkan...
7. Gula
a. Gula pasir
b. Gula merah
8. Sayur dan buah
a. Sayur
- Bayam
- Kangkung
- Sawi
- Buncis
- Kacang panjang
- Tomat sayur
- Wortel
- Daun singkong
- Kol
Dll, sebutkan...
b. Buah
- Jeruk
- Pisang
- Pepaya
- Jambu air
- Jambu biji
- Mangga
- Apel
- Semangka
- Salak
- Peer
- Durian
Dll, sebutkan....
Universitas Sumatera Utara

Page 7
Lampiran IV
FORMULIR FOOD FREQUENCY
Nomor Responden :
Nama Responden :
Kelompok Pangan
Banyaknya
(URT)/gram
Frekuensi
x/hari x/minggu x/bulan
Tidak pernah
9. Padi-padian
d. Beras
- Beras
- Beras ketan
- Tepung beras
- Bihun
Dll, sebutkan...
e. Jagung
- Jagung
- Tepung jagung
Dll, sebutkan...
f. Tepung terigu
- Tepung terigu
- Mie basah
- Mie instan
- Biskuit
- Roti tawar & manis
Dll, sebutkan...
10. Umbi-umbian
d. Singkong
- Ubi kayu
- Keripik singkong
- Tepung tapioka
Dll, sebutkan...
e. Ubi Jalar
- Keripik ubi
- Kolak ubi
Dll, sebutkan...
f. Kentang
- Pergedel
- Keripik kentang
Dll, sebutkan...
11. Pangan Hewani
f. Daging Ruminansia
- Daging Sapi
- Daging babi
- Hati
- Jeroan
Dll, sebutkan...
g. Daging Unggas
- Daging ayam ras
- Daging ayam kampung
Universitas Sumatera Utara

Page 8
Dll, sebutkan...
h. Telur
- Telur ayam ras
- Telur ayam kampung
- Telur puyuh
Dll, sebutkan...
i. Susu
- Susu cair pabrik
- Susu kental manis
- Susu bubuk
- Keju
Dll, sebutkan...
j. Ikan
- Hewan laut
Ikan kembung
Tongkol
Udang
Cumi
Kepiting
Kerang
Dll, sebutkan...
- Ikan tawwar
Mujair
Mas
Lele
Dll, sebutkan...
12. Minyak dan Lemak
c. Minyak kelapa
d. Minyak sawit
Dll, sebutkan...
13. Buah/biji berminyak
c. Kelapa
d. Kemiri
Dll, sebutkan...
14. Kacang-kacangan
d. Kedelai
- Kedelai
- Tahu
- Tempe
- Touco
- Kecap
Dll, sebutkan...
e. Kacang tanah
- Peyek
- Sambal pecal
Dll, sebutkan...
f. Kacang hijau
- Bubur kacang hijau
- Roti kacang hijau
Dll, sebutkan...
15. Gula
c. Gula pasir
d. Gula merah
Universitas Sumatera Utara

Page 9
16. Sayur dan buah
c. Sayur
- Bayam
- Kangkung
- Sawi
- Buncis
- Kacang panjang
- Tomat sayur
- Wortel
- Daun singkong
- Kol
Dll, sebutkan...
d. Buah
- Jeruk
- Pisang
- Pepaya
- Jambu air
- Jambu biji
- Mangga
- Apel
- Semangka
- Salak
- Peer
- Durian
Dll, sebutka
 
 
 
 
 
Lampiran 3 : Food Frequency Questionaire
Jenis Makanan
Frekuensi
Jumlah
1-3 x/hr
4-6
x/mgg
1-3
x/mgg
1 x/bulan
n%n%n%n%n%
Makanan Sumber Energi
Nasi
Makanan Sumber Protein
Ikan
Daging Ayam
Daging Sapi
Telur
Tahu
Tempe
Sayur-Sayuran
Bayam
Tauge
Kol/Wortel/Buncis
Kentang
Kacang Panjang
Daun Ubi
Kangkung
Buah-Buahan
Pisang
Pepaya
Jeruk
Rambutan
Buah-buahan lain
Susu
Jajanan
Kerupuk
Biskuit/Roti
Chiki dan lain-lain