EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :

SOP TanggalTerbit :
Halaman : 1/2

UPTD
H. Tatang Muhtar, S.KM.MM.Kes.
PUSKESMAS
NIP : 197403071994031002
CIMAHI

Prosedur yang digunakan dalam melakukan evaluasi penggunaan

1. Pengertian informed concent terhadap tindakan medis

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk evaluasi informed

2. Tujuan consent
SK Kepala UPTD Puskesmas Cimahi No................. tentang
3. Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Cimahi
1. Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
4. Referensi 2. Pedoman Pelayanan Klinis
1. Menentukan target pencapaian pelaksanaan pemberian informed
consent
2. Petugas memastikan tenaga kesehatan menjelaskan kepada
pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan pada
pasien secara jelas
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku catatan tindakan diruang tindakan
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
5. Prosedur/Lan
lembar informed consent, diantaranya : nama dan umur pasien,
gkah –
nomor Rekam Medik, alamat pasien, petugas pelaksana tindakan,
langkah
petugas pemberi informasi, penerima informasi, isi dari jenis
informasi tentang diagnosa dan kondisi kesehatan pasien, nama
dan tujuan tindakan, alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, pembuat surat pernyataan,
tanda tangan saksi I dan tanda tangan saksi II
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian
petugas mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
informed consent
 Ruangan Pemeriksaan Umum
 Ruangan MTBS/MTBM
 Ruangan KIA/KB
6. Unit terkait  Ruangan TB DOTS
 Ruangan Tindakan
 Laboratorium
 PONED
7. Rekaman Historis Perubahan
Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan