PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA

MENYEDIAKAN MAKANAN
NO.DOKUMEN : 001 / UKP-7 / VI / 2017
DAFTAR NO. REVISI :
TILIK TGL TERBIT : 01 – 06 – 2017
HALAMAN : 1
PUSKESMAS dr. Rosmince B. Wattimury
PERAWATAN AMAHAI NIP.198409252014122001

UNIT : ……………………………………………….

NAMA PETUGAS : ……………………………………………….

TANGGAL PELAKSANAAN : ……………………………………………….

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Apakah Petugas menginformasikan kepada pasien/keluarga
bahwa puskesmas menyediakan makanan, tetapi apabila
keluarga ingin menyediakan makanan untuk pasien maka
diperbolehkan dengan batasan diet yang sesuai kondisi
pasien ?
2 Apakah Petugas menjelaskan ke pasien/keluarga tentang
jenis makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan,
dipersiapkan dari rumah yaitu makanan seimbang yang
terdiri dari nasi, lauk-pauk, sayur, buah dan susu ?
3 Apakah Petugas memberitahukan jadwal/waktu pemberian
makanan untuk pasien ?
4 Apakah Petugas menyarankan pemberian selingan untuk
pasien diantara waktu makan?
5 Apakah Petugas mengevaluasi pemahaman keluarga pasien
tentang makanan dan makanan selingan yang harus
dipersiapkan untuk pasien?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : .......................................%

Amahai, - - 2017

Pelaksana / Auditor