FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Marisa Marioga

Tempat Praktek : R. ICU
Tanggal/ Jam : 21 october 2019

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Ny. H Usia : 57 Tahun JK : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : IRT
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 0107xxxx
Diagnosa Medis : Post Laparatomi repair perforasi gaster
Tanggal Masuk RS : 25 September 2019
Alamat :

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat :jl. Sungai Mariam

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

Pada tanggal 25 september 2019 pasien mengalam nyeri ulu hati, sesak napas, diare, sakit
perut,pasien berobat di puskesmas sungai marian dg ttv 170/90 mmHg, RR: 20 x/menit,
SPO2 : 98%, S: 36,3 , BB : 80 Kg, tb: 150 cm, dengan pengobatan yang didapat Ranitidine
 (injeski) dan anti nyeri supositoria. Dari puskesmas dirujuk ke r saws untuk dilakukan
npemeriksaan lanjutan. Saat dikaji
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

4. Riwayat Pembedahan : post laparatomi repair perforasi gaster tgl 26 september 2019
5. Pengobatan Terakhir

6. Riwayat Penyakit Keluarga(Genogram Keluarga)

Pasien memiliki riwayat penyakit HT (dari Ibu pasien)

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain : ada pernapasan cuping hidung, RR 26x/menit on ventilator, suara napas
rongkhi, terpasang ETT/ventilator tanggal 27 september 2019
2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain: Pengembangan dinding dada simetris, Tidak ada respon saat diberikan
rangsang nyeri, tidak teraba benjolan atau massa, Terpasang ventilator mode SIMV, TV: 450,
PEEP: 5, PS: 12, RR sett : 12 , FIO2 : 60%, TV muncul : 400-450
3. Circulation
Nadi :  Teraba 91x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: TD: 92/55 mmHg, N: 91 x/menit, S: 3,MAP : 69

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

 Intake :
- Ka-En 3B : 80 cc
- RL : 1.000 cc
- Injeksi
o Lasix : 100 cc (10 mg)
o Paracetamol : 100 cc (1 gr)
o Cefoperazole : 110 cc
o Metoclopramide : 2cc
o Omeprazole : 10 cc
-

Output :
- Urine catheter : 1.500 cc
Balance Cairan : -98

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : 92/55 mmHg Nadi : 91 x/menit RR : 26 x/menit (On ventilator) Suhu : 38,6 o C

1. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
RR : 26 x/menit (On ventilator), pola napas tidak teratur, ada rongkhi, Spo2 98%

2. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

CRT < 3 detik, irama jantung regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara murmur, akral
dingin, TD : 92/55 mmHg, Nadi : 91 x/menit

3. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
GCS : E3 Vet M5 kesadaran : Delirium
Respon nyeri : tidak ada respon
Dan dengan skala ukuran behavior pain scale ekspresi wajah : (1) relaks/santai, pergerakan
ekstremitas atas : (1) tidak ada

4. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

 Terpasang chateter urine produksi urine 1.500
Warna kuning kemerahan

5. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Terpasang NGT buka tutup ukuran 16
Diet peptamin 6x50 cc (NGT Tutup 3 Jam buka 1 jam)
Saat pengkajian BAB kurang lebih 750 mg

6. B 6 : Bone& Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Tonus Otot: 1 1
1 1

S: 38,6

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul . . . . . . l  Tidak
2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan karena pasien tidak bisa melakukan
mobilisasi

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
 Urin
SKOR
TOTAL SKOR
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan : pasien tidak dapat dikaji
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan : pasien mengalami penurunan kesadaran
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn Y
Hubungan : Suami
Telepon : -
Pekerjaan pasien : Nelayan
4. Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB: 80 kg TB : 150 cm LILA : . . . . . cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu 1
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg 1
 6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
≥ 15 Kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 0
b. Tidak 1
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. S/krining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya  Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan . . . .

7. Kebutuhan Edukasi(dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 DIagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil Lab Tanggal :

Pemeriksaan Hasil Grafik Nilai Rujukan

Leukosit 25.00 __(__)*__ 4.80 – 10.80

Eritrosit 3.85 __* (__)__ 4.70 – 6.10

Hemoglobin 9,5 __*(__)__ 14.0 – 18.0

Hematokrit 30.4 __(_*_)__ 37.0 – 54.0

MCV 79.0 __(_*_)__ 81.0 – 99.0

MCH 24.7 __(_*_)__ 27.0 – 31.0

MCHC 31.3 __(_*_)__ 33.0 – 37.0

PLT 345 _*_(__)__ 150 - 450

RDW-SD 72.1 __(_*_)__ 35.0 – 47.0

RDW-CV 24.5 __(_*_)__ 11.5 – 14.5

PDW 15.3 __(__)_*_ 9.0 – 13.0

MPV 8.4 __(_*_)__ 7.2 – 11.1

P-LCR 17 __(__)_*_ 15 - 25

PCT 1.72 _*_(__)__ 0.15 – 0.40

NEUTROFIL# 0,29 __(_*_)__ 1.5 – 7.0

Neutrofil% 19,3 __(__)_*_ 40 - 74

Limfosit# 77 _*_(__)__ 1.00 – 3.70

Limfosit% 1.72 _*_(__)__ 19 - 48

Monosit# 7 _*_(__)__ 0.16 – 1.00

Monosit% 3.85 _*_(__)__ 3-9

Eosinofil# 15 __(_*_)__ 0.00 – 0.80

Eosinofil% 0,05 __(_*_)__ 0-7

Basofil# 0 __(_*_)__ 0.0 – 0.2

Basofil% 0.1 __(_*_)__ 0–1

Kimia klinik

SGOT 39 __(__)_*_ 32
SGPT 22 <33
Albumin 3,4 3,5-5,5

Ureum 78.6 __(__)_*_ 193 - 492

Creatinin 1.2 __(__)_*_ 0.5 – 1.1

VI. TERAPI YANG DIDAPAT
- ISDN 3x10 mg
- Clozidine 3x0,5
- Lasix 1x2cc
- Condesartan 16mg 0-0-1
- Paracetamol 3x1 gr
- Metoclopramide 3x 10 mg
- Omeperazole 2x 40 mg
- RL 500cc
- Combivent (Nebu)/ 8 jam

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELUM
SAKIT
MASUK I II III IV PULAN
RS DI RS DI RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur 0 0 0 0 0
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1 1
tidak terkendali
2 Madiri
Tak
0 terkendali/pakai 0 0 0 0 0
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1 1
tak terkendali
2 Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang 0 0 0 0 0
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri 1
Tergantung
0 pertolongan orang 0 0 0 0 0
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu 0 0 0 0 0
5 Makan Perlu ditolong
1 memotong 1
makanan
 2 Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1 1 1 1 1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang) 2 2
3 Mandiri
0 Tidak mampu 0 0 0 0 0 0
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri

NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0 0 0 0 0 0 0
lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Butuh
1 0 0 0 0 0 0
9 Naik turun tangga pertolongan
2 Mandiri
Tergantung orang
0 0 0 0 0 0 0
10 Mandi lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
No Data Penunjang Etiologi Diganosa

1. DS : Depresi Pusat Pernafasan Pola Nafas Tidak Efektif

DO :

 Post laparotomi
 Pasien menggunakan alat
bantu pernafasan
 Kesadaran Delirium , GCS
E3VTerpasang Ventilator
SIMV M5
Kesadaran Delirum
Rate : 12

VT : 450

PEEP: 5

FIO2 :60%

Napas spontan pasien

14x/menit

 RR 26x/menit (On
ventilator)

2. DS : Perubahan kontratilitas Penurunan Curah Jantung

Pasien belum bisa di kaji

(Penurunan kesadaran)

DO :
  Kesadaran delirium, GCS
E3 VET M5 = 8
 Tekanan darah turun TD
92/55mmHg
 Akral dingin
 Kulit lembab
 CRT <3 detik
 HR : 91x/menit
3. DS : Proses penyakit Hipertermi

DO :

-DEMAM , S: 38,8

-TD: 92/55 mmHg

 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
SDKI SLKI SIKI
DX

1. Pola Nafas Tidak Efektif Pola Nafas Manajemen Jalan Nafas

Definisi : Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 2x8 jam
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak Diharapkan pla napas membaik 1.1 Monitor pola nafas
memberikan ventilasi adekuat 1.2 Monitor bunyi nafas
dengan kriteria hasil :
1.3 monitor sputum
Terapeutik
 Dispnue (4)
 Pengunaan otot bantu nafas (4)
1.4 posisikan semi fowler atau fowler
1.5 lakukan pengisapan lendir < dari 15
detik
Skala Indikator :
1.6 berikan oksigen jika perlu
1. Meningkat Edukasi
2. Cukup meningkat
1.7 Anjurkan asupan cairan sesuai
3. Sedang
kebutuhan perhari, jika tidak ada
4. Cukup menurun
kontra indikasif
5. Menurun
Kolaborasi

1.8 Kolaborasi pemberian

 Frekuensi nafas (4)
bronchodilator, ekspektoran,
 Kedalaman nafas (3)
mukolitik jika perlu.
 Ventilasi semenit (3)

Manajemen Ventilasi Mekanik

Skala Indikator :
Observasi
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
 3. Sedang 1.9 Monitor efek ventilator terhadap
4. Cukup membaik status oksigenasi
5. membaik 1.10 Monitor efek negatif ventilator
1.11 Menitor gejala peningkatan
pernapasan
Terapeutik

1.12 Lakukan perawatan mulut

1.13 Lakukan fidioterapi dada
Kolaborasi

1.14 Kolaborasi pemberian agen

pelumpuh otot
1.15 Kolaborasi penggunaan PEEP untuk
meminimalkan hipoventil asialveolus

2. Penurunan Curah Jantung Curah Jantung Perawatan Jantung

Definisi : Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 2x8 jam
Ketidakadekuatan jantung memompa Diharapkan curah jantung meningkat 2.1 Identifikasi tanda/gejala penurunan
darah untuk memnuhi metabolisme tubuh dengan kriteria hasil : curah jantung

2.2 Monitor tensi

 Takikardia (3 2.3 Monitor intake dan output

 Edema (3)
2.4 Monitor satruasi oksigen
 Distensi vena jugularis (3)
 Dispnue (3) vb2.5 Periksa tekanan darah dan frekuensi
 Oliguria (3)
  Monitor jantung (3) nadi sebelum dan sesudah pemberian
obat

Skala indikator : Therapeutik

1. Meningkat 2.6 Posisikan pasien semi fowler atau

2. Cukup meningkat fowler dengan kaki kebawah dan posisi
3. Sedang
nyaman
4. Cukup menurun
5. Menurun 2.7 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Tekanan darah (3)
 Pengisian kapiler (3)

Skala indikator :

1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

3. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Demam

keperawatan selama 2x8 jam
Diharapkan curah jantung meningkat Observasi:
dengan kriteria hasil : 3.1 Monitor tanda-tanda vital
Skala indicator: 3.2 Monitor intake dan output
3.3 Monitor komplikasi akibat dari
1. Menggigil demam
2. Kulit merah 3.4 Tutupi badan dengan selimut atau
3. Kejang pakaian dengan tepat (ex: penutup
4. Konsumsi oksigen
dingin dan selimut/pakaian tipis saat
5. Pucat
6. Takikardi merasa panas
7. Takipnea 3.5 Lakukan tepid sponge ,jika perlu
8. Bradikardia 3.6 Berikan oksigen jika perlu
 9. Dasar kuku sianotik 3.7 Anjurkan tira baring
10. Hipoksia
11. Suhu tubuh
12. Kadar glukosa darah
13. Ventilasi
14. Tekanan darah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/TGL JAM NO DX Implementasi SOAP TT

Senin, 21 1 Observasi S:
oktober 1.1 Memonitor pola nafas Pasien tidak bisa di kaji karena saat ini mengalami penurunan kesadaran
2019
Ep. O:
 Dispnue (4) > (3)
Terdapat retraksi interkosta,pengembanagan dada  Pengunaan otot bantu nafas (4) > (4)
simetris dengan ventilator, Rate : 12, VT : 450, PEEP:  Pemanjangan fase ekspirasi (4) > (4)
5, FIO2 :60% usaha nafas spontan pasien 14x/menit,
RR 26x/menit (On ventilato).  Frekuensi nafas (3) > (3)
 Kedalaman nafas (3) > (3)
1.2 Memonitor bunyi nafas tambahan  Ventilasi semenit (3) > (3)
Ep.  Kapasitas vital (3) > (3)
didapatkan suara ronchi  Diameter thoraxs anterior - superior(3) > (2)
1.3 Memonitor sputum  Tekanan ekspirasi(3) > (2)
Ep. Terdapat sputum kental,warna kuning kehijauan  Tekanan inspirasi (3) > (2)
Terapeutik A:
1.4 Mempertahankan kepatenan jalan nafas Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Ep.
Terpasang ventilator mode SIMV P:
1.5 Memberikan posisi yang nyaman intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8
Ep.
Pasien tidur dalam posisi head up 45 derajat
1.6 Melakukan pengisapan lendir < dari 15 detik
 Ep.
Dilakukan suction terdapat sekret kuning kental
1.7 memberikan oksigen jika perlu
Ep. Terpasang oksigen menggunakan ventilator
dengan FIO2 : 60%
Edukasi
1.8 Menganjurkan asupan cairan sesuai kebutuhan
perhari, jika tidak ada kontra indikasi
Ep.
Parenteral : Peptamin 6x50 cc (NGT Tutup 3 Jam buka 1)
jam
Selasa, Observasi S:
22 1.9 Memonitor pola nafas Pasien tidak bisa di kaji karena saat ini mengalami penurunan kesadaran
oktober
2019
Ep. O:
 Dispnue (4) > (3)
Terdapat retraksi interkosta,pengembanagan dada  Pengunaan otot bantu nafas (4) > (4)
simetris dengan ventilator, Rate : 12, VT : 450, PEEP:  Pemanjangan fase ekspirasi (4) > (4)
5, FIO2 :60% usaha nafas spontan pasien 14x/menit,
RR 26x/menit (On ventilato).  Frekuensi nafas (3) > (3)
 Kedalaman nafas (3) > (3)
1.10 Memonitor bunyi nafas tambahan  Ventilasi semenit (3) > (3)
Ep.  Kapasitas vital (3) > (3)
didapatkan suara ronchi  Diameter thoraxs anterior - superior(3) > (2)
1.11 Memonitor sputum  Tekanan ekspirasi(3) > (2)
Ep. Terdapat sputum kental,warna kuning kehijauan  Tekanan inspirasi (3) > (2)
Terapeutik A:
1.12 Mempertahankan kepatenan jalan nafas Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Ep.
Terpasang ventilator mode SIMV P:
1.13 Memberikan posisi yang nyaman intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8
Ep.
Pasien tidur dalam posisi head up 45 derajat
1.14 Melakukan pengisapan lendir < dari 15 detik
Ep.
Dilakukan suction terdapat sekret kuning kental
kehijauan
1.15 memberikan oksigen jika perlu
 Ep. Terpasang oksigen menggunakan ventilator
dengan FIO2 : 60%
Edukasi
1.16 Menganjurkan asupan cairan sesuai kebutuhan
perhari, jika tidak ada kontra indikasi
Ep.
Parenteral : Peptamin 6x50 cc (NGT Tutup 3 Jam buka 1 jam
Rabu, 23 Observasi S:
oktober 1.17 Memonitor pola nafas Pasien tidak bisa di kaji karena saat ini mengalami penurunan kesadaran
2019
Ep. O:
 Dispnue (4) > (3)
Terdapat retraksi interkosta,pengembanagan dada  Pengunaan otot bantu nafas (4) > (3)
simetris dengan ventilator, Rate : 12, VT : 450, PEEP:  Pemanjangan fase ekspirasi (4) > (3)
5, FIO2 :60% usaha nafas spontan pasien 14x/menit,
RR 26x/menit (On ventilato).  Frekuensi nafas (3) > (2)
 Kedalaman nafas (3) > (2)
1.18 Memonitor bunyi nafas tambahan  Ventilasi semenit (3) > (2)
Ep.  Kapasitas vital (3) > (3)
didapatkan suara ronchi  Diameter thoraxs anterior - superior(3) > (2)
1.19 Memonitor sputum  Tekanan ekspirasi(3) > (2)
Ep. Terdapat sputum kental,warna kuning kehijauan  Tekanan inspirasi (3) > (2)
Terapeutik A:
1.20 Mempertahankan kepatenan jalan nafas Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Ep.
Terpasang ventilator mode SIMV P:
1.21 Memberikan posisi yang nyaman intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8
Ep.
Pasien tidur dalam posisi head up 45 derajat
1.22 Melakukan pengisapan lendir < dari 15 detik
Ep.
Dilakukan suction terdapat sekret kuning kental
1.23 memberikan oksigen jika perlu
Ep. Terpasang oksigen menggunakan ventilator
dengan FIO2 : 60%
Edukasi
1.24 Menganjurkan asupan cairan sesuai kebutuhan
 perhari, jika tidak ada kontra indikasi
Ep.
Parenteral : Peptamin 6x50 cc (NGT Tutup 3 Jam buka 1)
jam
Kamis, Observasi Pasien tidak bisa di kaji karena saat ini mengalami penurunan kesadaran
24 1.25 Memonitor pola nafas
oktober O:
2019
Ep.  Dispnue (4) > (3)
 Pengunaan otot bantu nafas (4) > (3)
Terdapat retraksi interkosta,pengembanagan dada  Pemanjangan fase ekspirasi (4) > (3)
simetris dengan ventilator, Rate : 12, VT : 450, PEEP:
5, FIO2 :60% usaha nafas spontan pasien 14x/menit,  Frekuensi nafas (3) > (2)
RR 26x/menit (On ventilato).  Kedalaman nafas (3) > (2)
 Ventilasi semenit (3) > (2)
1.26 Memonitor bunyi nafas tambahan  Kapasitas vital (3) > (3)
Ep.  Diameter thoraxs anterior - superior(3) > (2)
didapatkan suara ronchi  Tekanan ekspirasi(3) > (2)
1.27 Memonitor sputum  Tekanan inspirasi (3) > (2)
Ep. Terdapat sputum kental,warna kuning kehijauan
A:
Terapeutik Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
1.28 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Ep. P:
Terpasang ventilator mode SIMV intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4
1.29 Memberikan posisi yang nyaman
Ep.
Pasien tidur dalam posisi head up 45 derajat
1.30 Melakukan pengisapan lendir < dari 15 detik
Ep.
Dilakukan suction terdapat sekret kuning kental
kehijauan
1.31 memberikan oksigen jika perlu
Ep. Terpasang oksigen menggunakan ventilator
dengan FIO2 : 60%
Edukasi
1.32 Menganjurkan asupan cairan sesuai kebutuhan
perhari, jika tidak ada kontra indikasi
Ep.
Parenteral : Peptamin 6x50 cc (NGT Tutup 3 Jam buka 1 jam
Jum’at Observasi Pasien tidak bisa di kaji karena saat ini mengalami penurunan kesadaran
oktober 1.33 Memonitor pola nafas
2019 O:
Ep.  Dispnue (4) > (2)
 Pengunaan otot bantu nafas (4) > (2)
Terdapat retraksi interkosta,pengembanagan dada  Pemanjangan fase ekspirasi (4) > (2)
simetris dengan ventilator, Rate : 12, VT : 450, PEEP:
5, FIO2 :60% usaha nafas spontan pasien 14x/menit,  Frekuensi nafas (3) > (2)
RR 26x/menit (On ventilato).  Kedalaman nafas (3) > (2)
 Ventilasi semenit (3) > (2)
1.34 Memonitor bunyi nafas tambahan  Kapasitas vital (3) > (2)
Ep.  Diameter thoraxs anterior - superior(3) > (2)
didapatkan suara ronchi  Tekanan ekspirasi(3) > (2)
1.35 Memonitor sputum  Tekanan inspirasi (3) > (2)
Ep. Terdapat sputum kental,warna kuning kehijauan
A:
Terapeutik Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
1.36 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Ep. P:
Terpasang ventilator mode SIMV intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4
1.37 Memberikan posisi yang nyaman
Ep.
Pasien tidur dalam posisi head up 45 derajat
1.38 Melakukan pengisapan lendir < dari 15 detik
Ep.
Dilakukan suction terdapat sekret kuning kental
1.39 memberikan oksigen jika perlu
Ep. Terpasang oksigen menggunakan ventilator
dengan FIO2 : 60%
Edukasi
1.40 Menganjurkan asupan cairan sesuai kebutuhan
perhari, jika tidak ada kontra indikasi
Ep.
Parenteral : Peptamin 6x50 cc (NGT Tutup 3 Jam buka 1)
jam

Hari/TGL JAM NO DX Implementasi SOAP TT

Senin, 22 2 Observasi S:
oktober 1.1 Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
2019 jantung
O:
Ep.  Kekuatan nadi perifer (3)
TD. Menurun, takikardi, crt <3detik,  Ejection fraction (EF) (3)
1.2 Memonitor tensi  Cardiac index (3)
Ep.  Left ventriculer stroke work indeks (LVSWT)
TD. 90/54 mmHg (3)
 Stroke volume indeks (SVI)(3)
1.3 Memonitor intake dan output
Ep.  Palpitasi (3)
- Ka-En 3B : 80 cc  Bradikardia (3)
- RL : 1.000 cc  Takikardia (4)
 Gambara EKG aritmia(3)
- Injeksi
 Edema (3) >(2)
o Lasix : 100 cc (10 mg)  Distensi vena jugularis (3) > (2)
 Dispnue (3) >(2)
o Paracetamol : 100 cc (1 gr)
 Oliguria(3) >(1)
o Cefoperazole : 110 cc  Pucat/sianosis (3)> (1)
o Metoclopramide : 2cc  Paroxymal noctural dyspnue (PND)(3)
 Ortopnea (3)
o Omeprazole : 10 cc  Suara jantung S3 (3)
- Output :  Suara jantung S4 (3)
 Monitor jantung (3)
- Urine catheter : 1.500 cc
 Pulmonary vascular resistance (3)
Balance Cairan : -98
 Tekanan darah (3)
1.4 Memonitor satruasi oksigen
 Pengisian kapiler (3)
Ep.  Central venous pressure (CVP) (3)
87%-99%  Pulmonary artery wedge pressure (PA WP)
1.5 Melaakukan pemeriksaan tekanan darah dan (3)
frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
A:
vascon
Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi
Ep.
Sebelum P:
TD. 90/54 mmHg Nadi. 153x/menit Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 15, 16
Sesudah
TD 81/47 mmHg
Therapeutik
1.6 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 oksigen >94%
Ep.
Terpasang ventilator Fio2 60%
Selasa, Observasi S:
22 1.7 Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
oktober
2019
jantung O:
Ep.  Kekuatan nadi perifer (3)
TD. Menurun, takikardi, crt <3detik,  Ejection fraction (EF) (3)
1.8 Memonitor tensi  Cardiac index (3)
Ep.  Left ventriculer stroke work indeks (LVSWT)
(3)
TD. 108 /59mmHg  Stroke volume indeks (SVI)(3)
1.9 Memonitor intake dan output
Ep  Palpitasi (3)
Jam Balance Cairan  Bradikardia (3)
 Takikardia (4)
7-10 I : 2293
 Gambara EKG aritmia(3)
O : 1500 cc urine  Edema (2)
BC : +53  Distensi vena jugularis (3) > (2)
11-13 I : 253  Dispnue (2)
O : 200 urine  Oliguria(1)
 Pucat/sianosis (1)
BC : + 53
 Paroxymal noctural dyspnue (PND)(3)
14-16 I : 296  Ortopnea (3)
O : 120  Suara jantung S3 (3)
BC : +176  Suara jantung S4 (3)
16-19 I : 262  Monitor jantung (3)
 Pulmonary vascular resistance (3)
O : 150 urine
BC : +7  Tekanan darah (3)
20-22 I : 154  Pengisian kapiler (3)
O : 200  Central venous pressure (CVP) (3)
BC : -46  Pulmonary artery wedge pressure (PA WP)
(3)
23-01 I : 284
O : 200 A:
BC : -84 Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi

P:
1.10 Memonitor satruasi oksigen
Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 15, 16
Ep.
 87%-99%
1.11 Melaakukan pemeriksaan tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
vascon
Ep.
Sebelum
TD. 108/58 mmHg Nadi. 113x/menit
Sesudah
TD 108 /61mmHg Nadi: 109x/menit
Therapeutik
1.12 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Ep.
Terpasang ventilator Fio2 60%
Rabu, 23 Observasi S:
oktober 1.13 Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
2019
jantung O:
Ep.  Kekuatan nadi perifer (3)
TD. Menurun, takikardi, crt <3detik,  Ejection fraction (EF) (3)
1.14 Memonitor tensi  Cardiac index (3)
Ep.  Left ventriculer stroke work indeks (LVSWT)
(3)
TD. 75/58mmHg, Nadi : 103x/menit  Stroke volume indeks (SVI)(3)
1.15 Memonitor intake dan output
Ep  Palpitasi (3)
Jam Balance Cairan  Bradikardia (3)
 Takikardia (4)
7-10 I : 310
 Gambara EKG aritmia(3)
O : 200 cc urine  Edema (2) >(1)
BC : +110  Distensi vena jugularis (2) >(1)
11-13 I : 163  Dispnue (2) >(1)
O : 400 urine  Oliguria(1)
 Pucat/sianosis (1)
BC : -204
 Paroxymal noctural dyspnue (PND)(3)
14-16 I : 239  Ortopnea (3) >(2)
O : 200  Suara jantung S3 (3)
BC : +39  Suara jantung S4 (3)
17-19 I : 299  Monitor jantung (3)
 O : 40 urine  Pulmonary vascular resistance (3)
BC : +259
 Tekanan darah (3) >(2)
20-22 I : 673  Pengisian kapiler (3)
O : 650  Central venous pressure (CVP) (3)
BC : 23  Pulmonary artery wedge pressure (PA WP)
23-01 I : 198 (3)
O : 400
A:
BC : -202 Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi

1.16 Memonitor satruasi oksigen P:

Ep. Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 15, 16
87%-99%
1.17 Melaakukan pemeriksaan tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
vascon
Ep.
Sebelum
TD. 75/58 mmHg Nadi. 103x/menit
Sesudah
TD 84/46 mmHg Nadi: 113x/menit
Therapeutik
1.18 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Ep.
Terpasang ventilator Fio2 60%
Kamis, Observasi S:
24 1.19 Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
oktober
2019
jantung O:
Ep.  Kekuatan nadi perifer (3) >(2)
TD. Menurun, takikardi, crt <3detik,  Ejection fraction (EF) (3) >(2)
1.20 Memonitor tensi  Cardiac index (3) >(2)
Ep.  Left ventriculer stroke work indeks (LVSWT)
 (3) >(2)
TD. 75/58mmHg, Nadi : 103x/menit  Stroke volume indeks (SVI)(3) >(2)
1.21 Memonitor intake dan output
Ep  Palpitasi (3) >(2)
 Jam Balance Cairan  Bradikardia (3) >(2)
 Takikardia (4) >(3)
7-10 I : 268
 Gambara EKG aritmia(3)
O : 300 cc urine  Edema (2) >(1)
BC : -32cc  Distensi vena jugularis (2) >(1)
11-13 I : 199  Dispnue (2) >(1)
O : 200 urine  Oliguria(1)
 Pucat/sianosis (1)
BC : -1 cc
 Paroxymal noctural dyspnue (PND)(3)
13-15 I : 195  Ortopnea (3) >(2)
O : 550  Suara jantung S3 (3)
BC : -255  Suara jantung S4 (3)
17-19 I : 396  Monitor jantung (3)
 Pulmonary vascular resistance (3)
O : 400urine
BC : -4 cc  Tekanan darah (3) >(2)
20-22 I : 196  Pengisian kapiler (3)
O : 350  Central venous pressure (CVP) (3)
BC : -152  Pulmonary artery wedge pressure (PA WP)
(3)
23-01 I : 263
O : 200 A:
BC : +63 Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi

P:
1.22 Memonitor satruasi oksigen
Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 15, 16
Ep.
87%-99%
1.23 Melaakukan pemeriksaan tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
vascon
Ep.
Sebelum
TD. 116/74 mmHg Nadi. 104x/menit
Sesudah
TD 143/77 mmHg Nadi: 109x/menit
Therapeutik
1.24 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Ep.
 Terpasang ventilator Fio2 60%
Jum’at Observasi S:
25 1.25 Mengidentifikasi tanda/gejala penurunan curah Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
oktober
2019
jantung O:
Ep.  Kekuatan nadi perifer (2)
TD. Menurun, takikardi, crt <3detik,  Ejection fraction (EF) (2)
1.26 Memonitor tensi  Cardiac index (2)
Ep.  Left ventriculer stroke work indeks (LVSWT) (2)
 Stroke volume indeks (SVI)(2)
TD. 75/58mmHg, Nadi : 103x/menit
1.27 Memonitor intake dan output  Palpitasi (2)
 Bradikardi (2)
 Takikardia (3)
Jam Balance Cairan  Gambara EKG aritmia(3)
 Edema (1)
7-10 I : 268  Distensi vena jugularis (1)
O : 300 cc urine  Dispnue (1)
BC : -32cc  Oliguria(1)
11-13 I : 199  Pucat/sianosis (1)
 Paroxymal noctural dyspnue (PND)(3)
O : 200 urine
 Ortopnea 2)
BC : -1 cc  Suara jantung S3 (3)
13-15 I : 195  Suara jantung S4 (3)
O : 550  Monitor jantung (3)
BC : -255  Pulmonary vascular resistance (3)
17-19 I : 396  Tekanan darah (2)
O : 400urine  Pengisian kapiler (3)
BC : -4 cc  Central venous pressure (CVP) (3)
20-22 I : 196  Pulmonary artery wedge pressure (PA WP)
O : 350 (3)
BC : -152 A:
23-01 I : 263 Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi
O : 200
BC : +63 P:
Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 15,

1.28 Memonitor satruasi oksigen

Ep.
87%-99%
 1.29 Melaakukan pemeriksaan tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
vascon
Ep.
Sebelum
TD. 124/67 mmHg Nadi. 100x/menit
Sesudah
TD 139/67 mmHg Nadi: 113x/menit
Therapeutik
1.30 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Ep.
Terpasang ventilator Fio2 60%

Hari/TGL JAM NO DX Implementasi SOAP TT

Senin, 21 3 Manajemen Demam
oktober Observasi: S:
2019 1.1 Monitor tanda-tanda vital Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
EP O:
JAM TD N S RR MAP SPO2 1. Menggigil (3)
10.00 92/55 91 38,6 26 69 87 2. Kulit merah(3)
11.00 90/54 111 39,1 25 70 95 3. Kejang (2)
12.00 73/37 109 39,5 25 62 97 4. Konsumsi oksigen (3)
13.00 81/47 105 39,7 19 61 100 5. Pucat(3)
14.00 81/51 108 40,1 19 59 98 6. Takikardi(3)
15.00 93/5 118 40,0 21 69 99 7. Takipnea (3)
8. Bradikardia(3)
9. Dasar kuku sianotik(3)
1.2 Monitor intake dan output 10. Hipoksia(4)
- Ka-En 3B : 80 cc 11. Suhu tubuh
12. Kadar glukosa darah(3)
- RL : 1.000 cc
13. Ventilasi(3)
- Injeksi 14. Tekanan darah(3)
o Lasix : 100 cc (10 mg) A:
Masalah keperawatan Hipertermi belum teratasi
o Paracetamol : 100 cc (1 gr)
o Cefoperazole : 110 cc P:
15. Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5,
o Metoclopramide : 2cc
 o Omeprazole : 10 cc
- Output :
- Urine catheter : 1.500 cc
Balance Cairan : -98

1.3 Monitor komplikasi akibat dari demam

EP
Rencana pemeriksaan Lab untuk mengetahuiadanya infeksi
1.4 Tutupi badan dengan selimut atau pakaian dengan tepat
EP: Kompres Hangat
1.5 Berikan oksigen jika perlu
EP: diberikan O2 14 Lpm

Selasa, Manajemen Demam

22 Observasi: S:
oktober 1.6 Monitor tanda-tanda vital Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
2019 EP O:
JAM TD N S RR MAP SPO2 1. Menggigil (3)
07.00 150/70 110 38 24 101 96 2. Kulit merah(3)
08.00 108/59 113 38,1 26 78 95 3. Kejang (2)
09.00 108/61 109 38,2 24 77 95 4. Konsumsi oksigen (3)
10.00 107/53 111 38,2 25 75 95 5. Pucat(3)
11.00 73/47 104 39,8 25 77 96 6. Takikardi(3)
12.00 138/63 113 40 27 89 97 7. Takipnea (3)
13.00 144/75 121 40,4 19 102 97 8. Bradikardia(3)
14.00 138/62 125 40,1 22 96 96 9. Dasar kuku sianotik(3)
15.00 109/57 124 40,8 28 78 96 10. Hipoksia(4)
11. Suhu tubuh
12. Kadar glukosa darah(3)
1.7 Monitor intake dan output 13. Ventilasi(3)
Jam Balance Cairan 14. Tekanan darah(3)
A:
7-10 I : 2293 Masalah keperawatan Hipertermi belum teratasi
O : 1500 cc urine
BC : +53 P:
11-13 I : 253 Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5,
O : 200 urine
BC : + 53
14-16 I : 296
 O : 120
BC : +176
16-19 I : 262
O : 150 urine
BC : +7
20-22 I : 154
O : 200
BC : -46
23-01 I : 284
O : 200
BC : -84

1.8 Monitor komplikasi akibat dari demam

EP
Rencana pemeriksaan Lab untuk mengetahuiadanya infeksi
1.9 Tutupi badan dengan selimut atau pakaian dengan tepat
EP: Kompres Hangat
1.10 Berikan oksigen jika perlu
EP: diberikan O2 14 Lpm

Rabu, 23 1.1 Monitor tanda-tanda vital

oktober EP S:
2019 JAM TD N S RR MAP SPO2 Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
07.00 119/63 103 39,5 23 65 97 O:
08.00 75/58 103 39,5 24 53 97 1. Menggigil (3)
09.00 78/49 106 39,5 29 59 97 2. Kulit merah(3)
10.00 84/46 113 39,8 23 62 98 3. Kejang (2)
11.00 125/62 125 40,3 23 89 96 4. Konsumsi oksigen (3)
12.00 128/60 121 40,5 26 86 97 5. Pucat(3)
13.00 127/64 122 40,5 19 89 97 6. Takikardi(3)
14.00 123/63 118 40,5 22 97 97 7. Takipnea (3)
15.00 116/67 118 40,5 28 97 97 8. Bradikardia(3)
9. Dasar kuku sianotik(3)
10. Hipoksia(4)
11. Suhu tubuh
1.2 Monitor intake dan output 12. Kadar glukosa darah(3)
Jam Balance Cairan 13. Ventilasi(3)
14. Tekanan darah(3)
7-10 I : 310 A:
O : 200 cc urine Masalah keperawatan Hipertermi belum teratasi
 BC : +110
P:
11-13 I : 163
Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5,
O : 400 urine
BC : -204
14-16 I : 239
O : 200
BC : +39
17-19 I : 299
O : 40 urine
BC : +259
20-22 I : 673
O : 650
BC : 23
23-01 I : 198
O : 400
BC : -202

1.3 Monitor komplikasi akibat dari demam

EP
Hasil Lab Tanggal 23 october 2019:
Leukosit : 25.00
Eritrosit : 3,85
hb : 9,5
PLT :345
1.4 Tutupi badan dengan selimut atau pakaian dengan tepat
EP: Kompres Hangat
1.5 Berikan oksigen jika perlu
EP: diberikan O2 14 Lpm

Kamis, 1.1 Monitor tanda-tanda vital

24 EP S:
oktober JAM TD N S RR MAP SPO2 Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
2019 O:
1. Menggigil (3)
2. Kulit merah(3)
3. Kejang (2)
4. Konsumsi oksigen (3)
5. Pucat(3)
6. Takikardi(3)
 07.00 120/63 111 38,3 25 86 97 7. Takipnea (3)
08.00 124/63 111 39,6 25 85 97 8. Bradikardia(3)
09.00 117/65 109 39,1 25 85 98 9. Dasar kuku sianotik(3)
10.00 107/69 108 39 29 79 98 10. Hipoksia(4)
11.00 116/61 104 39 - 83 99 11. Suhu tubuh
12.00 - - 39 - 90 99 12. Kadar glukosa darah(3)
13.00 116/74 104 40,3 28 90 98 13. Ventilasi(3)
14.00 116/90 162 - 25 90 98 14. Tekanan darah(3)
15.00 116/74 114 - 24 101 98 A:
Masalah keperawatan Hipertermi belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5,
1.2 Monitor intake dan output
Jam Balance Cairan
7-10 I : 268
O : 300 cc urine
BC : -32cc
11-13 I : 199
O : 200 urine
BC : -1 cc
13-15 I : 195
O : 550
BC : -255
17-19 I : 396
O : 400urine
BC : -4 cc
20-22 I : 196
O : 350
BC : -152
23-01 I : 263
O : 200
BC : +63

1.3 Monitor komplikasi akibat dari demam

EP
Hasil Lab Tanggal 23 october 2019:
Leukosit : 25.00
 Eritrosit : 3,85
hb : 9,5
PLT :345
1.4 Tutupi badan dengan selimut atau pakaian dengan tepat
EP: Kompres Hangat
1.5 Berikan oksigen jika perlu
EP: diberikan O2 14 Lpm

Jum’at 1.1 Monitor tanda-tanda vital

oktober EP S:
2019 JAM TD N S RR MAP SPO2 Pasien tidak bisa di kaji karena mengalami penurunan kesadaran
07.00 120/63 111 38,3 25 86 97 O:
08.00 124/63 111 39,6 25 85 97 1. Menggigil (3)>(2)
09.00 117/65 109 39,1 25 85 98 2. Kulit merah(3)>(2)
10.00 107/69 108 39 29 79 98 3. Kejang (2)>(1)
11.00 116/61 104 39 - 83 99 4. Konsumsi oksigen (3)
12.00 - - 39 - 90 99 5. Pucat(3)>(2)
13.00 116/74 104 40,3 28 90 98 6. Takikardi(3)>(2)
14.00 116/90 162 - 25 90 98 7. Takipnea (3)
15.00 116/74 114 - 24 101 98 8. Bradikardia(3)>(2)
9. Dasar kuku sianotik(3)
10. Hipoksia(4)>(3)
11. Suhu tubuh (4)
12. Kadar glukosa darah(3)>(2(2)
1.2 Monitor intake dan output 13. Ventilasi (3) >(2)
Jam Balance Cairan 14. Tekanan darah(2) > (1)
A:
7-10 I : 268 Masalah keperawatan Hipertermi belum teratasi
O : 300 cc urine
BC : -32cc P:
11-13 I : 199 Intervensi dilanjutkan 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5,
O : 200 urine
BC : -1 cc
13-15 I : 195
O : 550
BC : -255
17-19 I : 396
O : 400urine
BC : -4 cc
20-22 I : 196
 O : 350
BC : -152
23-01 I : 263
O : 200
BC : +63

1.3 Monitor komplikasi akibat dari demam

EP
Hasil Lab Tanggal 25 october 2019:
Leukosit : 16, 86
Eritrosit : 3,51
hb : 8,7
PLT :230
Tranfusi PRC masuk 1 kolf jam 16.00
1.4 Tutupi badan dengan selimut atau pakaian dengan tepat
EP: Kompres Hangat
1.5 Berikan oksigen jika perlu
EP: diberikan O2 14 Lpm