CHEKLI

STSUPERVI
SII
PCN

I
NSTALASIRAWATI
NAPDANRAWATJALAN

Bul
an : Bangsal
: Super
visor:

PARAF
TEMUAN KANIT
HARI MATERI REKOMENDASI
TANGGAL
YA TDK KETERANGAN

A MANAJEMENLI NGKUNGAN
Perabot(
meja,almari
,
kursi
,t
rol
l
y,dl
l)bersi
hti
dakada
debu

Pl
afon,
dindi
ngt
idakber
jamur

Tidakadal
awa-
lawadi
sudut
ruangan

Lant
aiber
sih,
ker
ingdant
idak
l
ici
n

Jendel
akacaber
sih

Ti
dakterdapatmakandan
minumandi t
empatpenyi
apan
obatdannursest
ati
on
 Suhukul
kasobatdanruangan
selal
udi
cekdi
bukti
kandengan
grafi
k

Tidakadabi nat
angv ect
or
(seper
ti:kecoa,ti
kus,semut
,
l
alat,kucingdll
)

Tr
olyt
indakanr
api
danber
sih

Lemar
ipenyi
mpananobatdan
al
kesr
apidanber
sih

Tot
alni
l
ai

B MANAJEMENLI MBAH
Tersedi
atempatsampah
sesuaidengankebutuhan
(i
nfeksi
usdannoni nfeksi
us
danbendat aj
am)

Tempatsampahdal am
kondisiber
sihdanter
lapi
si
dengankantongplast
ikyang
sesuaidenganjeni
sli
mbah

Pembuanganl imbahsesuai
denganjenisli
mbah(l
imbah
padati
nfeksiusdannon
i
nfeksi
us, l
i
mbahcairdan
bendatajam)

Adaspil
ki
t,l
engkapdansi
ap
pakai

Sampahdiambil
dar
iuni
t
set
iaphar
iatau¾penuh
 Tot
alni
l
ai

C ALATPELI NDUNGDI RI
TersediaAPDsesuai
kebutuhan(kacamata,apron,
sepatuboot,sarungtangan,
tut
upkepaladanmasker )

PetugasmenggunakanAPD
sesuaii
ndi
kasi

Caramemakai sudahbenar
(ti
dakmenggantungkan
maskerdileher
,dij
idat
,di
saku
danmenulis,menerima
tel
epom t
idakmenggunakan
sarungt
angan)

APDy angtidakdisposable
dibersihkanseti
aphar i
/seti
ap
selesai di
pakai

Ter
sedi
atempatAPDy
ang
bai
kdanbersi
h

Tot
alni
l
ai

D FASILITASHANDHYGI ENE
Adawast afelcucit
angan,dan
dil
engkapidengant i
su,tempat
sampahdansabunant i
sept
ik
chlor
hexidi
ne2%, at
au4%
Tersediahandrubdiseti
ap
kamarpasiendankor idor
ruangan
 Semuafasi
li
tasber
fungsi
denganbai
kdandalam
kondi
siber
sih

Tot
alni
l
ai

E MANAJEMENLINEN
Penyi
mpananli
nenter
tat
a
r
apidial
mari
ter
tut
up

Adadokumenpendi
str
ibusi
an
danpener
imaan

Pemi
sahanl
i
nenkot
orsesuai
j
eni
snya

Padawakt umenggant il
i
nen,
ti
dakadal i
nenyangdiletakan
dil
antaiat
autempaty angt i
dak
semestinya,t
apil
angsungke
tr
olyli
nenkotorsesuai
j
enisnya.

Tot
alni
l
ai

F MANAGEMENPERALATAN PERAWATANPASI
EN
Alatkotordikelol
adengan
baiksesuai
jenisnya(non
kri
ti
s,semikrit
isdankri
ti
s)

Peral
atanster
ildi
simpan
denganbaikpadatempatny
a

Semuaperal
atankebutuhan
pasi
ensel
alusiappakai

Tempatpenyi
mpananal
at
sel
aluber
sihdanr
api

Tot
alni
l
ai
 SUPERVI
SII
PCNDIRUANGI
SOLASI

BULAN: BANGSAL: SUPERVI

SOR:

HARI
/TGL I
NDI
KATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAFKANI
T

YA TDK KETERANGAN

TEKANANUDARA

TEKANANPOSI
TIF

TEKANANNEGATI
F

TEKANAN
SEI
MBANG

ALATPELI
NDUNGDI
RI

KETERSEDI
AANAPD

KEPATUHAN
PENGGUNAANAPD
PETUGAS

KEPATUHANAPD
PENUNGGU
 KEPATUHANAPD
PASI
EN

KEBERSI
HANTANGAN

FASI
LITASHAND
HYGINEHANDWASH
ATAUHANDRUB
TERSEDIA

PASIENDAN
KELUARGAPAHAM
LANGKAHHH

EDUKASI

EDUKASIETI
KA
BATU

EDUKASIHAND
HYGIENE

PENGELOLAAN
SPUTUM

TERSEDI
APOSTER
YANGSESUAI
 CHEKLI
STSUPERVI
SII
PCN

I
NSTALASICSSD&LOUNDRY

Bul
an : Bangsal
: Super
visor:

HARI I
NDI
KATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAFKANI
T
TANGGAL
Ya Tdk Ket
erangan

UNI
TLOUNDRY

PEMI
LAHAN

- Li
nen di
pisah
ber
dasarj
eni
snya

- Kotoran(f eces)
dibuang ke
spoelhoek
sebelum di
masukan tr
ol y
l
inen
- Linen i nf
eksius
dimasukan
kantong kuni ng
terl
ebihdahulu
- Petugas
menggunakan
APD
Ni
l
ai

TRANSPORTASI

- Tersedi
atrol
y
angkutli
nenyang
ter
tutup
 - Transpor
tasi
li
nen
kotordanber
sih
dipi
sah

- Pet
ugas
menggunakanAPD

- Setel
ahdigunakan,
tr
olyl
inenlangsung
dibersi
hkan

Ni
l
ai

PENCUCI
AN

- Petugas
menggunakanAPD
l
engkap
- Dil
akukan
penimbangan
sebelum di
cuci

- Pencuci
andengan
mesinyangst
andar
l
oundry

- Pencuci
an
mengikut
ipr
osedur
yangada
Ni
l
ai

PENGERI
NGAN

- Pet
ugas
menggunakanAPD
l
engkap

- Penger
ingandengan
mesinyangstandar
l
oundry

- Pengeri
ngan
mengikuti
prosedur
yangada

Ni
l
ai
PENYI
MPANAN

- Linenbersi
h
disi
mpandi lemar
i
tert
utup

- Susunanl
inendi
atur
dengansi
tem FI
FO
(FI
RSTINFIRST
OUT)

- Lemaril
i
nenber
sih
dar
idebu

- Suhudan
kel
embabanlemar
i
l
inent
ermonit
or
(adagraf
ik)

Ni
l
ai

DI
STRI
BUSI

- Pet
ugas
menggunakanAPD

- Adaf or
m serah
ter
imalinendengan
petugasunitl
ain

- Linenbersi
hdi
bawa
dengantrol
y
tert
utup

Ni
l
ai
KEBERSI
HANLI
NGKUNGANDANPERALATAN
- Tempatker j
aber
sih
dant
erawat

- Peralat
anhabi s
digunakan
dibersi
hkandengan
disi
nfektany ang
sesuai
- Pengelolaanl i
mbah
sesuaijenisnya

- Fasil
i
taskebersihan
ter
sedialengkap
sesuaikebutuhan
-

Ni
l
ai

ALATPELI
NDUNGDI
RI

- Tersedi
afasili
tas
APDy anglengkap
sesuaikebutuhan

- Ter
sedi
atempat
APD

- APDy angti
dak
sekalipakai
l
angsungdi
bersihkanuntuk
digunakanesokhar
i
Ni
l
ai
KEBERSI
HANTANGAN

Adawast af
elcucit
angan,dan
dil
engkapidenganti
su,t
empat
sampahdansabunant i
septik
chlor
hexidi
ne2%,at
au4%

Tersediahandrubdi
set
iap
ruanglaundry

Semuafasi
li
tasber
fungsi
denganbai
kdandalam
kondi
siber
sih

Kepat
uhanpet
ugasunt
ukHH

Ni
l
ai

Ni
l
ait
otal
 CHEKLI
STSUPERVI
SII
PCN

I
NSTALASIGI
ZI

Bul
an : Super
visor:

Har
i/
tanggal I
NDI
KATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAF
KANIT
Ya Tdk Ket
erangan

Keber
sihanDapur 1. Lant
ait
idakl
i
cin

2. Per
mukaant
idakber
debu

3. Ti
dakadal
awa-
lawa

4. Tempatsampaht
ert
utup

5. Penempat antempatsampaht ertut

up
sesuai
lokasi
6. Wastafelcucitangansel
aluber
sihdan
bebasdari per
alat
an
7. Rakpeny i
mpananber si
h

8. Kel
engkapanAPD

Cara 1. Pengat
uranpenyi
mpanan
Penyi
mpananMakana a. Barang yang di
simpan mudah
n(
sani
tasi
gudang) diambi l danmudahdi si
mpan
b. Adar ot asipeny i
mpanan( Fir
stIn
FirstOut )
c. Ada kar tu st ok/cek di set i
ap
bar ang
d. Peny impanan bar ang r api dan
sesuai denganj enisnya
2. Keamanandankeber sihangudang
a. Bebasbi natang( serangga,kecoa,
ti
kus)
b. Tinggir akdar iper mukaanl antai
±15cm
c. Jar akanat arpeny i
mpananbar ang
paling at as dengan l angit
-l
angit
±60cm
d. Jar ak peny impanan bar ang
dengandi nding±5cm
e. Suhur uangan20º -
24º C

Fasi
l
itas 1. Fasi
l
itaskebrsi
hantangan
2. APD
3. Post
erkebersihant
angan

Car
apengol
ahan 1. TempatPengol ahan
makanan a. Airtidakterkontami nasi
b. Pembuanganai rkot orlancar
c. Tempatsampaht ertutup
d. Rapatdar iseranggadant i
kus
e. Tempat peny i
mpanan bahan
makanant ertut
updanber sih
f. Peny impananal att ert
atar api
2. TenagaPengol ah
a. Penampi lanbersih
b. Selalumencucit angansebel um
menj amahmakanan
c. Memakai APD ( tutup kepal a,
masker ,celemek,sar ungt angan
plasti
c,penjepit)saatmenj amah
makanan
d. Berkukupendek
e. Tidak memakai per hiasan di
tangan
 3. Pr
osespengol ahan:
a. Carapengol ahanmakananber si
h
b. Bahan makanan y ang di olah
sesuai dengan j eni
s dan
spesifi
kasi
c. Tempatper siapanmej aperacikan
bebas semut ,kecoa,t i
kus dan
kucing
d. Peralat
an pengol ahan t idak
dicampur adukan cara
penggunaany a

Pengangkut
an 1. Alurpengangkutan makanan sesuai
makanan standar
2. Alatpengangkut
anmakananbersih
3. Troll
eymembawa makanan t erpi
sah
denganalatmakankotor
4. Makanan di bawa dalam container
tert
utup

Peny
impananDi
ngi
n 1. Sesuaidenganbahanmakanan
2. Sesuaisuhu
3. Isipendinginti
dak penuh,r
apidan
seri
ngtidakbukatutup
4. Adaform pengontr
ol suhu
5. Formuli
rdiisi
secararuti
n

Car
apenyaj
i
an 1. Kebersi
hanalatpeny aj
i
anbaik
makanan 2. Penampilanpetugasbersi
h
3. Tehnikpelayanan ramah,sopan dan
menghor mat
i
4. Tehnik peny
ajianyangbaik,makanan
di
lakukanwrapping.
 CHEKLI
STSUPERVI
SII
PCN

I
NSTALASIKESEHATANLI
NGKUNGAN

HARI I
NDI
KATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAFKANI
T
TANGGAL

Ya Tdk Ket
erangan

A PENGOLAHANLI
MBAHCAI
RANTUBUHI
NFEKSI
US
B PENANGANANDANPEMBUANGANDARAHSERTAKOMPONENDARAH

C PEMULASARAANJENAZAHDANBEDAHMAYAT
 Tot
alni
l
ai

D PENGELOLAANLI
MBAHCAI
R

E PELAPORANPAJANANLI
MBAHI
NFEKSI
US
F MANAGEMENPERALATAN PERAWATANPASI
EN
 CHEKLI
STSUPERVI
SII
PCN

KAMARJENAZAH

TEMUAN

HARI I
NDI
KATOR REKOMENDASI PARAFKANI
T
TANGGAL YA TDK KETERANGAN

A KEBERSIHANRUANGANDANPERALATAN
Lant
aibersi
h,t
idakl
i
cin

Per
mukaanlantai
,di
ndi
ngdan
pl
afont
idakber
debu

Ti
dakadal
awa-
lawa

Tempatsampaht
ert
utup

Wastafelcuci
tangan/sar ana
cucitanganselaluber
sihdan
bebasdariper
alatan
kamarmandisel al
ubersi
hdan
ter
pel
ihara
Ker
anda sel
alu ber
sih,
ti
dak
 ber
debudantidakber
karat
Penut
upkerandabersi
ht i
dak
ber
debu

Mobi
lj
enazahber
sih

Mobil jenazah diber

sihkan
set
iaphabispakai
Ni
l
ai

B FASI
LITAS

Tersedia APD lengkap

(sarungtangan,masker ,t ut
up
kepala, goggles,
gawn/ celemak/ apr
on, sepat u
boot )
Alatcucit angan l engkap di
ruangan ( wast afel, sabun
anti
sept i
c, tissue/handt owel)
danhandr ub
Tersedia handr ub di mobi l
j
enazah
TersediaSpi l
l
kit

Tempatsampahi
nfeksi
usdan
noni
nfeksi
us

Ter
sedi
atempal
i
nenkot
or
Ter
sedi
aTempatl
i
nenkot
or

Ni
l
ai