LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JA
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Pendidikan : Tamat SD
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bangli
Tanggal MRS : 14 September 2012
Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2012

2.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : Badan terasa lemah
Riwayat Penyakit Sekarang: Os dating ke RS sekarwangi dengan keluhan
badan terasa lemah sejak 3 hari yang lalu. Os juga mengeluh mual, muntah, dan
nyeri di ulu hati. Os juga mengalami bengkak di kedua kaki. Os merupakan
pasien yang menjalani hemodialisa di RS Sekarwangi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os merupakan pasien GGK
Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit ginjal, hipertensi,
jantung, asma, maupun diabetes mellitus.
 Riwayat Sosial dan Personal
Sehari-hari pasien berprofesi sebagai pedagang di pasar tradisional di desanya.
Aktivitas keseharian pasien kebanyakan dalam posisi duduk saat melayani
pembeli. Pasien mengaku jarang meluangkan waktu secara khusus untuk
berolahraga. Pasien tidak merokok maupun minum minuman beralkohol.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-Tanda Vital:
Keadaan Umum : Kesan sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
VAS : 0/10
Tekanan darah : 160/90
Nadi : 96 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu aksila : 37,0oC
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 70 kg
BMI : 24,22 kg/m2

b. Pemeriksaan Umum:
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-, refleks pupil
+/+ isokor, edema palpebra -/-

THT :
Telinga : sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : sekret (-), hiperemis (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
Lidah : papil atrofi (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher : JVP meningkat (+)

 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks :
Cor : Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : tidak teraba iktus kordis
Perkusi : batas atas jantung : ICS II kiri
batas kanan jantung : PSL kanan
batas kiri jantung : MCL kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : vokal fremitus Normal/Normal
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor

Auskultasi : vesikuler + + , ronki - - wheezing - -

+ + - - - -
+ + + - - -

Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
tidak teraba balotement
nyeri ketok sudut costo vertebral -/-
Perkusi : timpani

Ekstremitas : hangat , edema

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap (14/9/2012)
Parameter Result Unit Remark Reference
Range
WBC 8,30 103/μL 4,1 – 10,9
Neu 4,35 (76,40%) 103/μL 2,5 – 7,5
Ly 1,26 (15,20%) 103/μL 1,0 – 4,0
Mo 0,40 (4,90%) 103/μL 0,1 – 1,2
Eo 0,20 (2,73%) 103/μL 0,0 – 0,5
Ba 0,10 (0,73%) 103/μL 0,0 – 0,1
RBC 3,41 106/μL Rendah 4,50 – 5,90
HGB 9,40 g/dL Rendah 13,50 – 17,50
HCT 31,20 % Rendah 41,0 – 53,0
MCV 91,50 fL 80,0 – 100,0
MCH 27,70 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 30,20 g/dL Rendah 31,0 – 36,0
RDW 14,40 % 11,0 – 14,8
PLT 126,40 103/μL Rendah 150,00 - 440,00
MPV 7,39 Fl 6.80-10.00
Interpretasi:
- Anemia ringan normokromik-normositer

b. Kimia Klinik (14/9/2012)

Parameter Result Unit Remark Referenge Range
SGOT -10,10 U/L Rendah 3,40 - 4,60
SGPT 16,20 U/L 8,00 – 23,00
BUN 88,00 mg/dL Tinggi 0,70-1,20
Creatinine 16,63 mg/dL Tinggi 136,00 - 145,00
GDS 122,00 mg/dL 3,50-5,10
Interpretasi:
- Azotemia
 - 5,03 ml/menit/1,73 m2

c. Analisis Gas Darah (14/9/2012)

Parameter Result Unit Remark Reference Range
pH 7,32 Rendah 7,35-7,45
PCO2 21,00 mmHg Rendah 35,00-45,00
PO2 147,00 mmHg Tinggi 80,00-100,00
HCO3 10,60 mmol/L Rendah 22,00-26,00
TCO2 11,40 mmol/L Rendah 24,00-30,00
BEecf -15,30 mmol/L Rendah -2,00-2,00
SO2C 99,00 % 95,00-100,00
Natrium 136,00 mmol/L Rendah 136,00-145,00
Kalium 4,30 mmol/L 3,5-5,1
Interpretasi:
- Asidosis Metabolik terkompensasi parsial (Alkalosis Respiratorik)

d. Urinalisis (14/9/2012)
Parameter Result Unit Remark Reference Range
pH 6,00 - 5-8
Leukosit 25,00 Leu/uL +1 Negatif
Nitrit Negatif - Negatif
Protein 500,00 mg/dl +4 Negatif
Glukosa 50,00 mg/dl +1 Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogonen Normal mg/dl 1 mg/dl
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 150,00 Ery/uL +4 Negatif
Specific gravity 1,015 - 1,005-1,020
Warna p.yel - p.yel-yel
SEDIMEN URINE
Leukosit 5-7 /lp < 6/lp
Eritrosit 0-1 /lp <3/lp
Sel Epitel - - -
Gepeng 1-2 /lp -
 Lain-lain Bakteri (+) /lp -

Interpretasi:
- Leukosuria
- Proteinuria
- Glukosuria
- Haematuria

e. Foto Thorax AP(14/9/2012)

 Cor : kesan membesar dengan kalsifikasi aortic knob

 Pulmo : tampak perivascular haziness (+) dengan garis
kerley B di kedua paru
 Sinus pleura : kanan dan kiri tajam
 Diafragma : kanan dan kiri normal
 Tulang-tulang : tak tampak kelainan
Kesan :
Kardiomegali dengan edema pulmonum
f. BOF (14/9/2012)

 Tampak bayangan radiopaque multiple yang terproyeksi setinggi

VL 1-5, sisi kiri dan di cavum pelvis kanan bawah
 Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas
 Psoas line kanan dan kiri tak tampak jelas
 Distribusi gas usus normal bercampur fecal material
 Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
 Tampak osteophyte VL 1-5, pedicle dan spatium intervertebralis
baik
Kesan :
- Suspek batu opaque ureter kiri 1/3 distal
- Suspek batu opaque buli-buli
- Spondylosis lumbalis
g. EKG(14/9/2012)

Interpretasi:
- Normal Sinus Rythm
- HR 110 x/menit
- Axis deviasi ke kiri
- Gelombang P normal
- PR Interval normal
- QRS kompleks normal (RV5+ SV2< 35 mm)
- ST change (-).
- Gelombang T abnormal (-)
Kesan: Sinus Takhikardia

2.5 DIAGNOSIS KERJA

 CKD stage V et causa suspek PNC
- Hipertensi Stage II
- Uremic Lung
- Anemia ringan normokromik normositer on CKD
- Suspek Batu Ureter 1/3 Distal Sinistra
- Suspek Batu Buli-Buli
 Kardiomegali et causa suspek HHD
2.6 TERAPI
 MRS
 IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
 Captopril 3 x 50 mg
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Asam folat 2 x 2 mg
 CaCO3 3 x 500 mg
 Diet tinggi kalori 35 kkal/kgBB/hari (2450 kkal/hari), rendah protein 0,8
gr/kgBB/hari (56 gram/hari), rendah garam 100 mEq/hari (230 mg/hari)
 Transfusi PRC sampai Hemoglobin ≥ 10 gr/dL
 Hemodialisis Cito

2.7 RENCANA KERJA

 Rencana Pemeriksaan Penunjang :
- Urinalisis
- Serum Iron/TIBC/ Feritin
- USG Abdomen
 Rencana Konsultasi :
- Konsultasi bagian urologi
- Konsultasi bagian kardiologi

2.8 MONITORING
 Keluhan dan tanda vital
 Balance cairan
 Darah Lengkap
 Kimia Klinik (SGOT, SGPT, Albumin, Bun, Kreatinin)
 AGD Elektrolit

2.9 PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubius ad malam
 Ad Fungsionam : dubius ad malam