SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Nama Faskes

Alamat

Menyatakan bersedia ** menjalankan komitmen dalam melaksanakan Pelayanan Kesehatan pada

Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagai Penyedia Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan
sebagai berikut :
1. Menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan.
2. Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh peserta Jaminan Kesehatan Nasional dengan
baik sesuai dengan panduan klinis/ Standar Pelayanan Medis.
3. Bersedia melaksanakan seluruh peraturan yang berlaku pada program Jaminan Kesehatan
Nasional.
4. Tidak mengunakan iur biaya pelayanan (cost sharing) pada peserta
5. Tidak membeda-bedakan (diskriminasi) pelayanan kesehatan bagi peserta JKN dengan
pasien umum.
6. Menggunakan Formularium Nasional.
7. Melaksanakan Program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer.
8. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
9. Memenuhi Jam Praktek.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Keterangan :

* ben i tanda V pada kolom yang sesuai

** Coret yang tidak perlu