Makassar, 21 November 2017

PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS

No.HK.06.01/1.4.19/ /2017

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia, Daerah Sulawesi Selatan, Resort Kota Besar Makassar, Sektor Rappocini,
Nomor : B/143/IX/2017/SPK Sekta, tertanggal sepuluh bulan september tahun dua
ribu tujuh belas. Perihal permintaan Visum et Repertum yang ditandatangani oleh
VIRMA SUHARI, BRIPKA NRP 80101028, An. KAPOLSEK RAPPOCINI BA
SPK”C” selaku penyidik, maka yang bertandatangan di bawah ini menerangkan
bahwa telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Rosie, Sp.BTKV selaku dokter Ahli
Bedah Thorax dan Kardiovaskular bersama dr. Muhammad Ghani, dr. Martin selaku
assisten dokter ahli bedah Thorax dan kardiovaskular, dr. M. Faisal Muchtar, Sp.An
selaku dokter Ahli Anestesi bersama dr. Rachmad Ismail dan dr. Primadona selaku
asisten dokter ahli anestesi, dr. Asvin Nurulita, M.Kes,Sp.PK selaku dokter Ahli
Patologi Klinik, dr. Nikmatia Latief, Sp. Rad (K) selaku dokter Ahli Radiologi dan
dr. Jerny Dase,SH, Sp.F,M.Kes selaku dokter Ahli Forensik dan Medikolegal
terhadap korban Sulfani perempuan dengan nomor Rekam Medik 814704, pada
tanggal sepuluh bulan september tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh tiga
lewat empat puluh enam menit Waktu Indonesia Tengah sampai tanggal empat belas
bulan September tahun dua ribu tujuh belas pukul enam belas nol nol Waktu
Indonesia Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Rawat Darurat (IRD) Bedah dan
ruang perawatan Lontara Tiga atas depan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
yang berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum tersebut dan sesuai nomor
rekam medik 814704 korban adalah :----------------------------------------------------------

1
Nama : Sulfani.-----------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan.------------------------------------------------------------
Umur/ tanggal lahir : 19 Tahun / 23 April 1998.--------------------------------------------
Nomor Rekam Medik : 814704.-----------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia.--------------------------------------------------------------
Agama : Islam.-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa.-----------------------------------------------------------
Alamat : Cilallang, Bulukumba.----------------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------
1) Riwayat penyakit/ perlukaan : ---------------------------------------------------------
Keluhan utama: Luka tusuk di dada kanan.-------------------------------------------
Korban mengalami luka tusuk di dada kanan yang dialami sejak ± 2 jam yang
lalu sebelum masuk rumah sakit akibat ditusuk busur dari arah kanan depan
oleh orang yang tidak dikenal, busur tertancap di dada kanan.--------------------
Riwayat sesak tidak ada, riwayat nyeri ada.-----------------------------------------
2) Pemeriksaan Fisik : ----------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).------------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : Clear.--------------------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): Pernapasan dua puluh kali per menit.--------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah : seratus empat puluh
sembilan per sembilan puluh lima milimeter air raksa. Denyut nadi:
delapan puluh lima kali per menit.-------------------------------------------------
4) GCS (Tingkat kesadaran): sadar (GCS=15, Eye (respon mata = 4), Motorik
(respon pergerakan = 6, Verbal (respon suara = 5).----------------------------
5) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius.--------------------
b. Secondary survey (Status lokalis). -------------------------------------------------
1) Wajah: Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------

2
 2) Dada (thorax anterior): Tampak satu buah anak panah tertancap pada
daerah dada kanan, luka terletak setinggi sela iga empat. Tepi luka,
tebing luka, dan dasar luka sulit dinilai karena anak panah yang masih
tertancap.---------------------
3) Lengan kiri : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
4) Lengan kanan: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------

3) Pemeriksaan penunjang : Hasil Foto Thorax (AP) :----------------------------------

- Corakan bronkovaskular pada kedua paru normal.----------------------------------
- Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru.-------------------------------
- Kedua sinus dan diafragma baik.-------------------------------------------------------
- Cor normal, aorta normal.---------------------------------------------------------------
- Tulang-tulang untuk.---------------------------------------------------------------------
- Jaringan lunak sekitar baik.-------------------------------------------------------------
4).Laboratorium:-------------------------------------------------------------------------------
Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap: Pemeriksaan dilakukan oleh dr.
Asvin Nurulita, M.Kes, Sp.PK pada tanggal sepuluh bulan September tahun dua
ribu tujuh belas pukul dua puluh tiga lewat dua menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan hasil didapatkan
peningkatan sel darah putih (WBC: 11.15 10^3/uL (sebelas koma lima belas) dan
pada tanggal sebelas bulan September tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh
empat lewat empat puluh tiga menit Waktu Indonesia Bagian Tengah dengan hasil
didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan koagulasi, glukosa
darah, fungsi ginjal, fungsi hati, penanda hepatitis, dan elektrolit dalam batas
normal.------------------------------------------------------------------------------------------

II. Tindakan/Pengobatan:----------------------------------------------------------------------

3
 a. Infus Ringer Laktat 20 tetes permenit; Ceftriaxone 1 g/12 jam/intravena;
Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena; Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena;
Rawat luka.----------------------------------------------------------------------------
b. Operasi: Torakotomi.---------------------------------------------------------------
III. Kondisi akhir korban: Membaik dan diijinkan pulang.------------------------------

IV. KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan dr. Rosie, Sp.BTKV selaku dokter Ahli Bedah
Thorax dan Kardiovaskular bersama dr. Muhammad Ghani, dr. Martin selaku
assisten dokter ahli bedah Thorax dan kardiovaskular, dr. M. Faisal Muchtar,
Sp.An selaku dokter Ahli Anestesi bersama dr. Rachmad Ismail dan dr.
Primadona selaku asisten dokter ahli anestesi, dr. Asvin Nurulita, M.Kes,Sp.PK
selaku dokter Ahli Patologi Klinik, dr. Nikmatia Latief, Sp. Rad (K) selaku dokter
Ahli Radiologi dan dr. Jerny Dase,SH, Sp.F,M.Kes selaku dokter Ahli Forensik
dan Medikolegal terhadap korban Sulfiani perempuan dengan nomor Rekam
Medik 814704, pada tanggal sepuluh bulan september tahun dua ribu tujuh belas
pukul dua puluh tiga lewat empat puluh enam menit Waktu Indonesia Tengah
sampai tanggal empat belas bulan September tahun dua ribu tujuh belas pukul
enam belas nol nol Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Rawat
Darurat (IRD) Bedah dan ruang perawatan Lontara Tiga atas depan RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan
bahwa korban masuk Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan dengan tingkat kesadaran penuh (GCS:15) dan tanda vital baik;
Luka-luka pada korban adalah : Pada daerah dada kanan (thorax anterior dextra)
terdapat satu buah luka tusuk disertai busur tertancap setinggi sela iga ke empat.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis (peningkatan
sel darah putih petanda infeksi). Pemeriksaan foto thorax menunjukkan adanya
benda asing pada dada kanan dengan ujung sejauh kurang lebih lima sentimeter
dari permukaan kulit. Keadaaan-keadaan tersebut menyebabkan korban menjalani

4
 perawatan dan Operasi Torakotomi dan dirawat selama 4 hari di ruang perawatan
Lontara tiga atas depan. Setelah perawatan korban membaik dan diijinkan pulang
dan dianjurkan untuk kontrol kembali di Poliklinik Bedah Thorax dan
Kardiovaskular.-------------------------------------------------------------------------------

V. PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medis ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-------------------------------------------------------------------

Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase,SH,Sp.F,M.Kes dr. Rosie, Sp.BTKV