PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan
pada kegiatan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di FKTP Sagalaherang dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik pada pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Subang, 17 Desember 2018

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan: 1. …………………………………. (……………………..)

Barang/Jasa UPTD Puskesmas Ketua
Sagalaherang

2. ………………………………… (……………………..)
Sekretaris

3. ………………………………….. (……………………..)
Anggota
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
UPTD PUSKESMAS SAGALAHERANG
Jln. Alun-alun Timur No.1 Sagalaherang, Subang
Kode Pos 41282 . 470 410

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

Nomor : 027/05.1.BA/PPHP/SGL/XII/2018

Pada hari ini senin tanggal tujuh belas bulan desember tahun dua ribu delapan belas,
bertempat di Puskesmas Sagalaherang, berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran/Barang UPTD Puskesmas Sagalaherang Nomor : ……………………………
tanggal………………….2018, tentang Penetapan Panitia Penerima hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….. Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

2. Nama : …………………………………………… Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

3. Nama : …………………………………………. Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Telah melakukan Penerimaan Hasil Pekerjaan pada :

Kegiatan : Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di FKTP Sagalaherang
Kode Rekening : 01.02.1.01.02.01.32.16.101.5.2.3.014
Nama Pekerjaan : Belanja Pakaian Khusus dan hari-hari tertentu
Nilai Pekerjaan : Rp 17,000,000
Penyedia Barang/Jasa : CV. INDOMEDIA
Alamat : Jl Marsinu Blok Walahar RT 46/19 Kel. Dangdeur Kec. Subang Kab.
Subang

Dengan hasil sebagai berikut :

Uraian Harga / Rp.
No. Sat. Vol.
Jenis Barang Spesifikasi Satuan Jumlah
Bahan Baju : Kain Lotto

Jenis Baju :

Pakaian seragam Olahraga Tangan Panjang 38/pcs

1 Pcs 50 350.000 17.000.000
Tangan Pendek 12/pcs

Bahan Sablon : Plastysol

Total 17.000.000
Terbilang : Tujuh Belas Juta Rupiah
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa pada pengurus barang
pembantu.
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa ini dibuat dengan 4 (empat)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

CV. INDOMEDIA PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
UPTD PUSKESMAS SAGALAHERANG
 1. ( .......................)
AHMAD RIZAL FAUZI Ketua
DIREKTUR

2. (........................)
Sekretaris

3. (........................)
Anggota

Mengetahui,
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………………………………… SITI SUHARNI, SE

NIP. NIP. 19680607 199503 2 004