A Lembar Cheklist Kelengkapan Data

Format A1
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA TEKNIS

KONSULTASI PROGRAM PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAK BIDANG IRIGASI TA 2020
Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________
1. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi *

Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi : __________________ Daerah Irigasi
*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

*Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator
TIDAK
NO DATA ADA KETERANGAN
ADA
1 Laporan Akhir Konsultan untuk SID
- Analisis dan Keluaran Studi Mengacu pada Kriteria
Perencanaan Irigasi
2 Laporan DED
- Nota Perhitungan Desain
- Gambar
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3),
Dimasukkan ke Dalam KAK dan RAB
4 Surat Kelayakan AMDAL/UKL-UPL, Jika Tidak Ada maka Harus
Dilampirkan Surat Pernyataan Pemenuhan Dokumen AMDAL
dengan Tanda Tangan Kepala Daerah
5 Skema Jaringan D.I./D.I.R./D.I.T. yang Telah Ditandai
Posisi/Ruas yang akan Dikerjakan Beserta Ruas yang Telah
Ditangani DAK Tahun Sebelumnya (Sesuai dengan Kriteria
Perencanaan Irigasi)
6 Skema Bangunan D.I./D.I.R./D.I.T. (Sesuai dengan Kriteria
7 Peta Geospasial Daerah Irigasi
8 Backup Volume Pekerjaan
9 RAB dab KAK (yang Siap Dilelangkan)
10 Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh
Kepala Daerah
11 DPA TA 2019
12 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
(Dilengkapi Tanggal dan Koordinat)
13 Surat Penyataan Pemenuhan 8 Kriteria Pembangunan Jaringan
Irigasi
Catatan :
- Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
Format A2
2. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Rehabilitasi Jaringan Irigasi *

Jumlah Usulan RK Rehabilitasi Jaringan Irigasi : __________________ Daerah Irigasi

TIDAK
ADA
1 Laporan DED
- Gambar
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3),
2
Skema Jaringan D.I./D.I.R./D.I.T. yang Telah Ditandai
Posisi/Ruas yang akan Dikerjakan Beserta Ruas yang Telah
3 Ditangani DAK Tahun Sebelumnya (Sesuai dengan Kriteria
Skema Bangunan D.I./D.I.R./D.I.T. (Sesuai dengan Kriteria
4
5 Peta Geospasial Daerah Irigasi
Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh
8
Kepala Daerah
9 DPA TA 2019
Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
10 (Dilengkapi Tanggal dan Koordinat), untuk Saluran Difoto per 50
meter/per Patok
Catatan :
Format A3
3. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir *

Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir : __________________ Lokasi

TIDAK
ADA
1 Laporan Akhir Konsultan untuk SID
- Analisis Pengukuran Topografi
- Analisis Hidrologi
- Analisis Hidrolika
- Analisis Geologi/Mekanika Tanah
- Analisis Sosial Ekonomi
2 Laporan DED
- Gambar
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3),
4 Surat Kelayakan AMDAL/UKL-UPL, Jika Tidak Ada maka Harus
Dilampirkan Surat Pernyataan Pemenuhan Dokumen AMDAL
dengan Tanda Tangan Kepala Daerah
7 Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh
Kepala Daerah
8 Data Kerusakan dan Kerugian dari BPBD
9 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
(Dilengkapi Tanggal dan Koordinat)
Catatan :
Format A4
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA DUKUNG
4. Form Kelengkapan Data Dukung Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi dan Pembangunan/Peningkatan
Infrastruktur Pengendali Banjir *
Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi : __________________ Daerah Irigasi
Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir : __________________ Lokasi

*Form ini diisi dan dicek oleh petugas verifikator
TIDAK
NO KELENGKAPAN ADA KET
ADA
1 Data RTI (RealisasiTanam Irigasi) terbaru
Tanggal Upload dalam eMon DAK: ______________

2 Surat Pertanggungjawaban Mutlak dari Kepala Daerah
(bermaterai)
3 Surat Pernyataan Tuntas dari Kepala Dinas (bermaterai)
4 Surat Pernyataan Penyediaan dan Penyiapan Lahan untuk
Menu Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi dan
Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
(bermaterai)
5 Surat Perubahan Prioritas dari Kepala Daerah (bermaterai)
6 DPA (Daftar Pelaksanaan Anggaran) Daerah Tahun 2015-2018
diluar DAK (APBD Murni)
- DPA Tahun 2015 Pembangunan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Peningkatan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Rehabilitasi Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Pembanguanan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
7 Renstra DAK 2015-2019
8 Peraturan Daerah (Perda) Irigasi Tahun: _____________________
9 Surat Keputusan Komisi Irigasi (SK Komir) Tahun: _____________________
10 Surat Keputusan Tim Koordinasi Daerah Tahun: _____________________

11 Laporan Triwulan III Pelaksanaan DAK Tahun Anggaran 2019 Fisik: _____________________
Keuangan: _____________________
12 Dokumentasi Kegiatan Bidang Irigasi TA. 2019 (Dilengkapi
Tanggal dan Koordinat). Foto untuk Progres 0%, 50%, dan
Progres Terakhir (Oktober 2019). Untuk Saluran Difoto per 50
meter/per Patok.
Catatan :
- Kelengkapan Data Non Teknis di atas wajib dibawa dan diisi pada form di atas
Catatan Oleh Petugas Verifikator Provinsi, BBWS/BWS, Ditjen SDA dan PFID :
Kesesuaian data akan dilengkapi pada: …………….....……..……………………………………………………………..
No Pemeriksa, Paraf Tanggal

1 Kasi Subbid PSDA, PFID, Setjen
2 Kasi Subdit OP ATAB, Ditjen SDA
3 Kasi Subdit Perencanaan Sungai dan Pantai, Ditjen SDA
4 Petugas verifikator PFID, Setjen
5 Petugas verifikator Ditjen. SDA
6 BBWS/BWS __________
7 Dinas PU Provinsi terkait
8 Dinas Kabupaten/Kota ybs.
Tanda
No Mengetahui/Menyetujui, Tanggal
Tangan
1 Kabid PSDA, PFID, Setjen
2 Kasubdit OP ATAB, Ditjen SDA
3 Kasubdit Perencanaan Sungai dan Pantai, Ditjen SDA

A Lembar Cheklist Kelengkapan Data

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A Lembar Cheklist Kelengkapan Data

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format A1

LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA TEKNIS

1. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi *

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

2. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Rehabilitasi Jaringan Irigasi *

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

3. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir *

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

Tanggal Upload dalam eMon DAK: ______________

8 Peraturan Daerah (Perda) Irigasi Tahun: _____________________

9 Surat Keputusan Komisi Irigasi (SK Komir) Tahun: _____________________

10 Surat Keputusan Tim Koordinasi Daerah Tahun: _____________________

Kesesuaian data akan dilengkapi pada: …………….....……..……………………………………………………………..

No Pemeriksa, Paraf Tanggal

1 Kabid PSDA, PFID, Setjen

2 Kasubdit OP ATAB, Ditjen SDA

3 Kasubdit Perencanaan Sungai dan Pantai, Ditjen SDA

Anda mungkin juga menyukai