Format C1

FORM DATA MANFAAT DAK 2020 BIDANG IRIGASI

KONSULTASI PROGRAM PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAK BIDANG IRIGASI TA 2020

1. Kegiatan Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi *

*Form ini dicetak dan diisi oleh Pemda
*Form ini diperiksa oleh petugas verifikator

1. Pemerintah Daerah
Provinsi : _________________________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________

2. SKPD Pelaksana : _________________________________________

3. Kriteria Prioritas Wilayah : Prioritas/Tidak Prioritas

A. Data Umum Usulan TA 2020

Luas (Ha) Alokasi DAK (Rp)
Outcome Sumber Jenis
No. Nama D.I. Sesuai Outcome
Pasca Air Irigasi
Permen Eksisting 2019 2020
Konstruksi
/SID s.d. 2019
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2 dst.
Keterangan:
1. Kolom (2) diisi nama D.I./D.I.R./D.I.T. yang diusulkan dalam RK DAK 2020 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi
2. Kolom (3) diisi sesuai Permen PUPR No. 14/2015 jika usulan kegiatan adalah Peningkatan/Rehabilitasi, diisi sesuai SID/luas baku jika usulan
kegiatan adalah Pembangunan
3. Kolom (4) diisi outcome eksisting fungsional s.d. 2019
4. Kolom (5) diisi sesuai outcome fungsional pasca konstruksi 2020
5. Kolom (6, 7) diisi alokasi DAK TA 2019 dan TA 2020
6. Kolom (8) diisi sumber air irigasi (Waduk/Sungai/Embung/Air Tanah/Lainnya)
7. Kolom (9) diisi jenis irigasi (Teknis/Semi Teknis/Sederhana)

B. Riwayat Penanganan (diisi per daerah irigasi yang tercantum dalam RK DAK 2020 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaring
1. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _________________________________________
a. Tahun pembangunan : _________________________________________
b. Riwayat penanganan 5 tahun terakhir :
Penganangan Volume Sumber Dana
No. Tahun Nilai Pekerjaan (Rp)
(Pr/Pb/Pk/R/OP) Jumlah Satuan (APBD/DAK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
Pr : Perencanaan (SID/DED/Review Desain)
Pb : Pembangunan (bh/m)
Pk : Peningkatan (bh/m)
R : Rehabilitasi (bh/m)
OP : Operasi dan Pemeliharaan (bh/m)

2. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _________________________________________

a. Tahun pembangunan : _________________________________________
b. Riwayat penanganan 5 tahun terakhir :
Penganangan Volume Sumber Dana
No. Tahun Nilai Pekerjaan (Rp)
(Pr/Pb/Pk/R/OP) Jumlah Satuan (APBD/DAK)
 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
Pr : Perencanaan (SID/DED/Review Desain)
Pb : Pembangunan (bh/m)
Pk : Peningkatan (bh/m)
R : Rehabilitasi (bh/m)
OP : Operasi dan Pemeliharaan (bh/m)

3. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : dst.

C. Rincian Target Penanganan TA 2020

Komponen Jaringan Target Sesuai Unit Pasca

No. Nama/Alokasi/Luas Outcome Unit Eksisting 2019
Irigasi SID/DED Konstruksi 20

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 a. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : ___________ Bangunan Utama:
a. Bendung bh bh
b. Pagu Alokasi : Rp ___________ b. Free Intake bh bh
Saluran/Bangunan:
c. Luas outcome : _______ Ha a. Primer m m
b. Sekunder m m
c. Tersier m m
d. Bangunan bagi bh bh
e. Bangunan sadap bh bh
f. Bangunan bagi sadap bh bh
g. Pintu air bh bh
h. Gorong bh bh
i. Sipon bh bh
j. Talang bh bh
k. Pompa bh bh
l. Tanggul pelindung bh bh
Jalan Inspeksi Km Km
Kantor bh bh
Rumah Jaga bh bh
2 a. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : ___________ Bangunan Utama:
a. Bendung bh bh
b. Pagu Alokasi : Rp ___________ b. Free Intake bh bh
Saluran/Bangunan:
c. Luas outcome : _______ Ha a. Primer m m
b. Sekunder m m
c. Tersier m m
d. Bangunan bagi bh bh
e. Bangunan sadap bh bh
f. Bangunan bagi sadap bh bh
g. Pintu air bh bh
h. Gorong bh bh
i. Sipon bh bh
j. Talang bh bh
k. Pompa bh bh
l. Tanggul pelindung bh bh
Jalan Inspeksi Km Km
Kantor bh bh
Rumah Jaga bh bh
3 dst.
Keterangan:
1. Kolom (2) diisi nama D.I./D.I.R./D.I.T. yang diusulkan dalam RK DAK 2020 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi
2. Kolom (3) diisi komponen jaringan irigasi sesuai hasil SID/DED
3. Kolom (4) diisi target Pembangunan/Peningkatan sesuai SID/DED dan Rehabilitasi jika terdapat studinya
4. Kolom (5) diisi aset eksisting s.d. tahun 2019
5. Kolom (6) diisi output akumulasi pasca konstruksi 2020 jika usulan kegiatan adalah Pembangunan/Peningkatan, diisi output rehabilitasi jika usulan
kegiatan adalah Rehabilitasi

D. Target Peningkatan Produktivitas Tanaman

Kondisi Eksisting Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Komponen Target Sesuai SID/DED
2019 Konstruksi 2020
 Kondisi Eksisting Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Komponen Target Sesuai SID/DED
2019 Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Padi
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks Pertanaman % % %
Palawija
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks Pertanaman % % %
2 Padi
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks pertanaman % % %
Palawija
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks Pertanaman % % %
3 dst.
E. Target Peningkatan Kelembagaan (Petugas OP, Petani dan Komisi Irigasi)
1. Organisasi Personalia OP:
Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Personalia Kondisi Eksisting 2019
Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pengamat Org Org
Juru/Mantri Air Org Org
Petugas Operasi Bendung Org Org
Petugas Pintu Air Org Org
2 Pengamat Org Org
Juru/Mantri Air Org Org
Petugas Operasi Bendung Org Org
Petugas Pintu Air Org Org
3 dst.

2. Perkumpulan Petani Pemakai Air dan Komisi Irigasi:

Kelembagaa Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Kondisi Eksisting 2019
n Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 P3A Kelompok Kelompok
GP3A Kelompok Kelompok
IP3A Kelompok Kelompok
Komisi Irigasi Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada
2 P3A Kelompok Kelompok
GP3A Kelompok Kelompok
IP3A Kelompok Kelompok
Komisi Irigasi Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada
3 dst.

F. Target Peningkatan Kinerja

1. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _______________
a. Luas : _______________
b. Target peningkatan kinerja :
No. Komponen Bobot Maksimum (%) Bobot Eksisting Tahun 2019 (%) Bobot Pasca Konstruksi 202
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Kondisi Prasarana Fisik 45
2 Produktivitas Tanam 15
3 Sarana Penunjang 10
4 Organisasi Personalia 15
5 Dokumentasi 5
6 P3A/GP3A/IP3A 10
Jumlah 100
Kesimpulan Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek Sangat Baik/Baik/Kurang/Je
Kategori :
SB (Sangat Baik) : 80% s.d. 100% K (Kurang) : 55% s.d. <70%
B (Baik) : 70% s.d. < 80% J (Jelek) : < 55%

2. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _______________

a. Luas : _______________
b. Target peningkatan kinerja :
No. Komponen Bobot Maksimum (%) Bobot Eksisting Tahun 2019 (%) Bobot Pasca Konstruksi 202
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Kondisi Prasarana Fisik 45
2 Produktivitas Tanam 15
3 Sarana Penunjang 10
 4 Organisasi Personalia 15
5 Dokumentasi 5
6 P3A/GP3A/IP3A 10
Jumlah 100
Kesimpulan Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek Sangat Baik/Baik/Kurang/Je
Kategori :
SB (Sangat Baik) : 80% s.d. 100% K (Kurang) : 55% s.d. <70%
B (Baik) : 70% s.d. < 80% J (Jelek) : < 55% Penanggung Jawab Data,
Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
3. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : dst. Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SD

Nama Lengkap
NIP
 Penanggung Jawab Data,
Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SD
Kota …………………., …….. Oktobe

Mengetahui/Menyetujui,
Jabatan Nama Tanggal Tanda Tangan Nama Lengkap
NIP
Kabid PSDA, PFID, Setjen

Kasubdit OP ATAB, Ditjen SDA

Telah diverifikasi,
Petugas Nama Tanggal Paraf
Kasi Subbid PSDA, PFID, Setjen
Kasi Subdit OP ATAB, Ditjen SDA
Petugas verifikator PFID, Setjen
Petugas verifikator Ditjen SDA
BBWS/BWS
Dinas Provinsi

Catatan:
 Format C1
T DAK 2020 BIDANG IRIGASI
RENCANA KEGIATAN DAK BIDANG IRIGASI TA 2020

atan adalah Peningkatan/Rehabilitasi, diisi sesuai SID/luas baku jika usulan

alam RK DAK 2020 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi)

 Unit Pasca
Konstruksi 2020

(6)

bh
bh

m
m
m
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
Km
bh
bh

bh
bh

m
m
m
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
Km
bh
bh

n kegiatan adalah Pembangunan/Peningkatan, diisi output rehabilitasi jika usulan

Bobot Pasca Konstruksi 2020 (%)
(5)

Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek

Bobot Pasca Konstruksi 2020 (%)

(5)
 Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek

Penanggung Jawab Data,

Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SDA

Nama Lengkap
NIP
 Penanggung Jawab Data,
Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SDA
Kota …………………., …….. Oktober 2019

Nama Lengkap
NIP
 Format C2
FORM DATA MANFAAT DAK 2020 BIDANG IRIGASI
KONSULTASI PROGRAM PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAK BIDANG IRIGASI TA 2020

2. Kegiatan Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir*

*Form ini dicetak dan diisi oleh Pemda
*Form ini diperiksa oleh petugas verifikator

1. Pemerintah Daerah
Provinsi : _________________________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________
Kecamatan : _________________________________________
Desa : _________________________________________

2. Wilayah Sungai : _________________________________________

DAS : _________________________________________
Sungai : _________________________________________

A. Data Umum Usulan TA 2020

No. Jenis Infrastruktur Unit (m/bh) Outcome (Ha) Alokasi 2020 (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2 dst.
Keterangan:
1. Kolom (2) diisi jenis infrastruktur yang direncanakan
2. Kolom (3) diisi jumlah infrastruktur yang direncanakan
3. Kolom (4) diisi luasan outcome yang direncanakan
4. Kolom (5) diisi alokasi DAK TA 2020

B. Riwayat Penanganan Infrastruktur Pengendali Banjir (Peningkatan)

1. Jenis Infrastruktur : _________________________________________
a. Tahun pembangunan : _________________________________________
b. Riwayat penanganan 5 tahun terakhir :
Penganangan Volume Sumber Dana
No. Tahun Nilai Pekerjaan (Rp)
(Pr/Pb/Pk/R/OP) Jumlah Satuan (APBD/DAK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
Pr : Perencanaan (SID/DED/Review Desain)
Pb : Pembangunan (bh/m)
Pk : Peningkatan (bh/m)
R : Rehabilitasi (bh/m)
OP : Operasi dan Pemeliharaan (bh/m)

C. Rincian Target Penanganan Pengendalian Banjir TA 2020

Target Sesuai
No. Jenis Infrastruktur/Target Outcome Unit Eksisting 2019 Unit Pasca Konstruksi 2020
SID/DED
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Bangunan Tanggul panjang m panjang m panjang m
tinggi m tinggi m tinggi m
Bangunan Perlindungan dan Penguatan
2 panjang m panjang m panjang m
Tebing
tinggi m tinggi m tinggi m
3 Kolam Retensi bh bh bh
4 dst.
D. Data Kerusakan dan Kerugian Akibat Banjir di Lokasi Usulan dalam 5 Tahun Terakhir (Sumber: BPBD) dan Target Pasca
Konstruksi 2020
Dampak Genangan
Kerugian
No. Tahun Areal Terdampak
Luas Genangan Tinggi Genangan Lama Genangan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. Pra Konstruksi/Kondisi Eksisting
1 2019 Pertanian Ha cm jam
Permukiman Ha cm jam
Jalan (Nas/Prov/Kab/Kota) Km cm jam
dst.
2 2018 Pertanian Ha cm jam
Permukiman Ha cm jam
Jalan (Nas/Prov/Kab/Kota) Km cm jam
dst.
dst.
B. Pasca Konstruksi
1 2021 Pertanian Ha cm jam
Permukiman Ha cm jam
Jalan (Nas/Prov/Kab/Kota) Km cm jam
dst.
dst.
 Kota …………………., …….. Oktober 2019

Mengetahui/Menyetujui, Penanggung Jawab Data,

Jabatan Nama Tanggal Tanda Tangan Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SDA
Kabid PSDA, PFID, Setjen

Kasubdit OP ATAB, Ditjen SDA

Kasubdit Perc. Sungai dan Pantai, Nama Lengkap

Ditjen SDA NIP

Telah diverifikasi,
Petugas Nama Tanggal Paraf
Kasi Subbid PSDA, PFID, Setjen
Kasi Subdit OP ATAB, Ditjen SDA
Kasi Subdit Perc. Sungai dan Pantai,
Ditjen SDA
Petugas verifikator PFID, Setjen
Petugas verifikator Ditjen SDA
BBWS/BWS
Dinas Provinsi

Catatan:
 Format C2
FORM DATA MANFAAT DAK 2020 BIDANG IRIGASI
KONSULTASI PROGRAM PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAK BIDANG IRIGASI TA 2020

2. Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi *

*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda
*Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator

1. Pemerintah Daerah
Provinsi : _________________________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________

2. SKPD Pelaksana : _________________________________________

3. Kriteria Prioritas Wilayah : Prioritas/Tidak Prioritas

A. Data Umum Usulan TA 2020

Usulan 2020 Jenis Skema
No. Nama D.I. Luas (Ha) Sumber Air Skema Jaringan
Ha Alokasi Irigasi Bangunan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2 dst.
Keterangan:
1. Tabel data umum diisi sejumlah D.I. yang diusulkan dalam RK DAK 2020 Menu Rehabilitasi Jaringan Irigasi.
2. Nomenklatur nama dan luas D.I. berdasarkan Permen PUPR 14/2015 tentang Penetapan Status D.I.
3. Kolom Usulan 2020 diisi luas D.I. dan alokasi DAK 2020
4. Kolom Sumber Air diisi Waduk/Sungai/Embung/Air Tanah/Lainnya…….
5. Kolom Jenis Irigasi diisi Teknis/Semi Teknis/Sederhana
6. Kolom Skema Jaringan diisi Ada/Tidak.
7. Kolom Skema Bangunan diisi Ada/Tidak.

B. Riwayat Penanganan (diisi per daerah irigasi yang tercantum dalam RK DAK 2020 Menu Rehabilitasi Jaringan Irigasi)
1. Nama D.I. : _________________________________________
a. Tahun pembangunan : _________________________________________
b. Riwayat penanganan 5 tahun terakhir : _________________________________________
Jenis Penanganan Metode
No. Tahun Nilai Pekerjaan (Rp) Sumber Dana (APBD/DAK)
(Pr/Pb/Pk/R/OP) (K)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
Pr : Perencanaan (SID/DED/Review Desain)
Pb : Pembangunan
Pk : Peningkatan
R : Rehabilitasi
OP : Operasi dan Pemeliharaan rutin

2. Nama D.I. : _________________________________________

a. Tahun pembangunan : _________________________________________
b. Riwayat penanganan 5 tahun terakhir : _________________________________________
Jenis Penanganan Metode
No. Tahun Nilai Pekerjaan (Rp) Sumber Dana (APBD/DAK)
(Pr/Pb/Pk/R/OP) (K)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
Pr : Perencanaan (SID/DED/Review Desain)
Pb : Pembangunan
Pk : Peningkatan
 R : Rehabilitasi
OP : Operasi dan Pemeliharaan rutin

3. Nama D.I. : dst.

C. Rincian Target Penanganan
Komponen Jaringan
No. Nama/Alokasi/Luas Outcome Unit Eksisting 2019 Unit yang Direhabilitasi 2020
Irigasi
(1) (2) (3) (4) (5)
1 a. Nama D.I.: ___________ Bangunan Utama:
a. Bendung bh bh
b. Pagu Alokasi: Rp ___________ b. Free Intake bh bh
Saluran/Bangunan:
c. Luas rencana outcome: _______ Ha a. Primer m m
b. Sekunder m m
c. Tersier m m
d. Bangunan bagi bh bh
e. Bangunan sadap bh bh
f. Bangunan bagi sadap bh bh
g. Pintu air bh bh
h. Gorong bh bh
i. Sipon bh bh
j. Talang bh bh
k. Pompa bh bh
l. Tanggul pelindung bh bh
Jalan Inspeksi Km Km
Kantor bh bh
Rumah Jaga bh bh
2 a. Nama D.I.: ___________ Bangunan Utama:
a. Bendung bh bh
b. Pagu Alokasi: Rp ___________ b. Free Intake bh bh
Saluran/Bangunan:
c. Luas rencana outcome: _______ Ha a. Primer m m
b. Sekunder m m
c. Tersier m m
d. Bangunan bagi bh bh
e. Bangunan sadap bh bh
f. Bangunan bagi sadap bh bh
g. Pintu air bh bh
h. Gorong bh bh
i. Sipon bh bh
j. Talang bh bh
k. Pompa bh bh
l. Tanggul pelindung bh bh
Jalan Inspeksi Km Km
Kantor bh bh
Rumah Jaga bh bh
3 dst.

D. Target Peningkatan Produktivitas Tanaman

Target Sesuai Kondisi Eksisting Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Petugas
SID/DED 2019 Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Padi
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks pertanaman % % %
Palawija
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks pertanaman % % %
2 Padi
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks pertanaman % % %
Palawija
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks pertanaman % % %
3 dst.
E. Target Peningkatan Kelembagaan (OP, Petani dan Komisi Irigasi)
1. Organisasi Personalia OP:
No. Nama D.I. Komponen Kondisi Eksisting 2019 Kondisi Pasca Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pengamat
Juru/Mantri Air
Petugas Operasi Bendung
Petugas Pintu Air
2 Pengamat
Juru/Mantri Air
Petugas Operasi Bendung
Petugas Pintu Air
3 dst.

2. Perkumpulan Petani Pemakai Air dan Komisi Irigasi

No. Nama D.I. Kelembagaan Kondisi Eksisting 2019 Kondisi Pasca Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 P3A Kelompok Kelompok
GP3A Kelompok Kelompok
IP3A Kelompok Kelompok
Komisi Irigasi Kelompok Kelompok
2 P3A Kelompok Kelompok
GP3A Kelompok Kelompok
IP3A Kelompok Kelompok
Komisi Irigasi Kelompok Kelompok
3 dst.

F. Target Peningkatan Kinerja Pasca Rehabilitasi

No. Nama D.I. Kondisi dan kinerja Kondisi Eksisting 2019 Kondisi Pasca Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Kondisi B / RR / RS / RB B / RR / RS / RB
Kinerja B / RR / RS / RB B / RR / RS / RB
2 Kondisi B / RR / RS / RB B / RR / RS / RB
Kinerja B / RR / RS / RB B / RR / RS / RB
3 dst.
Keterangan:
1. Kolom 4 diisi kondisi eksisting 2019 dengan penilaian:
B = Baik
RR = Rusak Ringan
RS = Rusak Sedang
RB = Rusak Berat
2. Kolom 5 diisi kondisi pasca konstruksi 2020 dengan penilaian:
B = Baik
RR = Rusak Ringan
RS = Rusak Sedang
RB = Rusak Berat

Nama D.I.
 Kota …………………., …….. Oktober 2019

Penanggung Jawab Data,

Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SDA

Nama Lengkap
NIP

Mengetahui/Menyetujui Nama Tanggal Rekomendasi

Kasubdit OP ATAB
Kabid PSDA, PFID
Kasi Subdit OP ATAB
Kasi Subdit PSDA, PFID

Telah diverifikasi
Petugas Nama Jabatan Tanggal Rekomendasi
Petugas verifikator Ditjen. SDA
Petugas verifikator PFID, Setjen
BBWS/BWS
Dinas Provinsi

Catatan:
 Lampiran IV Surat Kepala Pusat Fasilitasi Infrastruktur Daerah
Nomor :
Tanggal :
Hal :

FORM DATA MANFAAT PEMBANGUNAN/PENINGKATAN INFRASTRUKTUR PENGENDALI BANJIR

MELALUI DAK 2020
(Wajib diisi untuk setiap Rencana Kegiatan Pembangunan/Peningkatan D.I. melalui DAK 2020)

1. Pemerintah Daerah
Provinsi : _________________________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________
Kecamatan : _________________________________________
Desa : _________________________________________

2. Wilayah Sungai : _________________________________________

DAS : _________________________________________
Sungai : _________________________________________
Infrastruktur yang diusulkan : __________ m/bh
__________ m/bh
dst.

3. Ketersediaan infrastruktur pengendali banjir pada DAS usulan

No. Jenis Infrastruktur Unit (m/bh) Tahun Pembangunan Jenis Perlindungan
1 m/bh Pertanian : Ha
Permukiman : Ha/KK
Jalan Nasional : m
Jalan Provinsi : m
dst.
2 dst.

4. Data kerusakan dan kerugian akibat banjir daerah sekitar lokasi usulan sumber dari BPBD
Luas/Kepadatan/ Luas Genangan Tinggi Genangan Lama Genangan
No. Tahun Areal Terdampak
Panjang (Ha) (cm) (menit)
1 2019 Pertanian (Ha) Ha Ha cm menit
Permukiman (Ha/KK) Ha/KK Ha cm menit
Jalan Nasional (m) m Ha cm menit
Jalan Provinsi (m) m Ha cm menit
dst.
3 2018 dst.

5. Alokasi APBD 2019 untuk kegiatan penanganan sungai (yang dilakasankan oleh Dinas PUPR)
No. Menu Kegiatan Alokasi APBD 2019 (Rp)
1 Pembangunan Rp
2 Peningkatan Rp
3 Rehabilitasi Rp

6. Usulan pembangunan/peningkatan TA 2020 (DAK)

Jenis
No. Infrastruktur Eksisting Pasca Pembangunan/Peningkatan Keterangan
1 Tinggi : m Tinggi : m 1,2,3
Panjang : m Panjang : m
dst. dst.
Q desain : m3/det Q desain : m3/det
(Q … thn) (Q … thn)
2 dst.
Keterangan :
 1 : Pembangunan baru, belum ada infrastruktur
2 : Pembangunan baru, melanjutkan/meneruskan infrastruktur yang sudah ada
3 : Peningkatan fungsi infrastruktur yang sudah ada

Lampiran IV Surat Kepala Pusat Fasilitasi Infrastruktur Daerah

Nomor :
Tanggal :
Hal :

7. Dampak pembangunan/peningkatan infrastruktur pengendali banjir

Jenis
No. Infrastruktur Kondisi Eksisting Pasca Pembangunan/Peningkatan
1 Jenis perlindungan : Jenis perlindungan :
Pertanian : Ha Pertanian : Ha
Permukiman : Ha/KK Permukiman : Ha/KK
Jalan Nasional : m Jalan Nasional : m
Jalan Provinsi : m Jalan Provinsi : m
dst. dst.
2 Jenis perlindungan : Jenis perlindungan :
Pertanian : Ha Pertanian : Ha
Permukiman : Ha/KK Permukiman : Ha/KK
Jalan Nasional : m Jalan Nasional : m
Jalan Provinsi : m Jalan Provinsi : m
dst. dst.
2 dst.
 Lampiran IV Surat Kepala Pusat Fasilitasi Infrastruktur Daerah
Nomor :
Tanggal :
Hal :

Kota …………………., …….. Oktober 2019

Mengetahui, Penanggung Jawab Data,

Pusat Fasilitasi Infrastruktur Daerah Kementerian PUPR, Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Bidang Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SDA
Pengelolaan Sumber Daya Air

Dra. Nova Dorma Sirait, ST, MT Nama Lengkap

NIP. 196511051990032007 NIP

Telah diverifikasi
Petugas Nama Jabatan Tanggal Rekomendasi
PFID Setjen
Dit. Bina OP Ditjen SDA
BBWS/BWS
Bappeda Provinsi
Dinas Provinsi

Catatan: