FORMAT 1 - AIR MINUM

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …...........................................

Jabatan : …...........................................

Alamat Kantor : …...........................................

No. Telepon/Email : …...........................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Konsultasi Program DAK Bidang Air Minum

Tahun 2020 telah melalui proses pembahasan teknis di Instansi tekait sesuai dengan NSPK dan spesifikasi teknis

yang berlaku, diantaranya dokumen sebagai berikut:

Dokumen Ketersediaan Dokumen (ada/tidak)

a. Dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum
(RISPAM) dan/atau Rencana Aksi Daerah Air Minum dan
Penyehatan Lingkungan (RAD-AMPL)
b. Dokumen Perencanaan Rinci (DED)
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
d. Surat Pernyataan Kesiapan Lahan
e. Kesiapan Lembaga Pengelola
f. Izin Penggunaan Air Baku
g. RKM (untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat)
h. Dokumen lingkungan

2. Untuk item Dokumen pada butir 1 di atas belum tersedia, dokumen dapat ditunjukan paling lambat …................

melalui Dit. PSPAM, Ditjen Cipta Karya, dalam hal pada tanggal tersebut dokumen tidak ditunjukan, maka usulan

kegiatan dinyatakan tidak siap.

3. Jika alokasi unsur belanja penunjang belum dialokasikan dalam pagu DAK TA 2020, maka alokasi belanja

penunjang dimaksud akan dialokasikan pada APBD Kab/Kota *)…..... TA. 2020.

4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan

menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

…............,............................, 2019

KEPALA DINAS PU/CIPTA KARYA

KAB/KOTA …..................

Materai
6000

(Nama Pejabat)

(NIP)

Catatan :

Tanda tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai

Cap Basah
 FORMAT 1 - SANITASI

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …...........................................

Jabatan : …...........................................

Alamat Kantor : …...........................................

No. Telepon/Email : …...........................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Konsultasi Program DAK Bidang Sanitasi

Tahun 2020 telah melalui proses pembahasan teknis di Instansi tekait sesuai dengan NSPK dan spesifikasi teknis

yang berlaku, diantaranya dokumen sebagai berikut:

Dokumen Ketersediaan Dokumen (ada/tidak)

a. Dokumen Rencana Induk Strategis Sanitasi Kabupaten/Kota
(SSK)
b. Dokumen Perencanaan Rinci (DED)
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
d. Surat Pernyataan Kesiapan dari Desa
e. Surat pernyataan jumlah siswa menetap 300 untuk
Pembangunan MCK++ di Lembaga Pendidikan Agama
f. Spesifikasi teknis untuk truk tinja

2. Untuk item Dokumen pada butir 1 di atas belum tersedia, dokumen dapat ditunjukan paling lambat …................

melalui Dit. PPLP Ditjen Cipta Karya, dalam hal pada tanggal tersebut dokumen tidak ditunjukan, maka usulan

kegiatan dinyatakan tidak siap.

3. Jika alokasi unsur belanja penunjang belum dialokasikan dalam pagu DAK TA. 2020, maka alokasi belanja

penunjang dimaksud akan dialokasikan pada APBD Kab/Kota *)…..... TA. 2020.

4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan

menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

…............,............................, 2019

KEPALA DINAS PU/CIPTA KARYA

KAB/KOTA …..................

Materai
6000

(Nama Pejabat)

(NIP)

Catatan :

Tanda tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai

Cap Basah
 FORMAT 1 - RUMAH SWADAYA
*) Bisa menggunakan SPTJM Sinkronisasi Harmonisasi

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …...........................................

Jabatan : …...........................................

Alamat Kantor : …...........................................

No. Telepon/Email : …...........................................

Menyatakan bahwa:

1. Seluruh data teknis yang disampaikan melalui aplikasi KRISNA dalam pengusulan Program DAK Bidang Perumahan dan

Permukiman telah melalui proses pembahasan di instansi terkait sesuai peraturan perundangan yang berlaku diantaranya:

a. Profil Kelembagaan;

b. DPA-APBD untuk perumahan tahun 2017-2019;

c. DPA-ADD untuk perumahan tahun 2017-2019;

d. Profil Perumahan berupa data jumlah rumah, jumlah backlog,jumlah RTLH, serta Rekap RTLH by name by address

(BNBA) termuktakhirkan;

e. RPJMD, RP3KP, Renstra DAK, Renstra Perumaha;

f. Skenario Penuntasan backlog dan RTLH 2020 - 2024;

g. Dokumen Rencana Aksi Rehabilitasi dan Rekonstruksi; dan

2. Data teknis yang disampaikan telah melalui pembahasan tingkat daerah dan dituangkan dalam RPJMD dan Renstra

2020 - 2024 daerah.

3. Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan menjadi

tanggunga jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

…............,............................, 2019

Bupati/Walikota

Materai
6000

(Nama Pejabat)

(NIP)
 FORMAT 1 - RUMAH KHUSUS
*) Bisa menggunakan SPTJM Sinkronisasi Harmonisasi

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KABUPATEN/KOTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …...........................................

Jabatan : …...........................................

Alamat Kantor : …...........................................

No. Telepon/Email : …...........................................

MENYATAKAN

1. Bahwa bertanggungjawab untuk melengkapi dokumen persyaratan DAK Bidang Perumahan TA. 2020 Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat sesuai aturan perundangan yang berlaku yaitu:

a. Surat Daftar Calon Penerima Manfaat DAK Penyediaan Rumah Khusus oleh Bupati/Walikota;

b. Surat Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota.

2. Bahwa bertanggungjawab untuk memenuhi ketentuan pada hasil Multilateral Meeting dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Calon penerima manfaat adalah ASN, Tenaga Pendidik, Petugas Kesehatan, dan Veteran;

b. Lokasi sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) dan dapat dibangun rumah khusus;

c. Lokasi memenuhi syarat teknis berupa kondisi tanah yang memiliki kemampuan daya dukung tanah dan lingkungan,

memiliki akses menuju lokasi pembangunan rumah khusus, tidak rawan bencana (longsor, banjir, air pasang/rob),

dan ketersediaan air minum/air bersih (perpipaan/non-perpipaan) serta sumber daya listrik (PLN atau sumber listrik

alternatif).

3. Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan menjadi

tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

…............,............................, 2019

a.n. Bupati/Walikota

Kepala Dinas….....

KAB/KOTA …..................

Materai
6000

(Nama Pejabat)

(NIP)

Catatan :

Tanda tangan Kepala Dinas tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
 FORMAT 2

RENCANA KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020

DAERAH : (Diisi Nama Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota)

JENIS : (Diisi Jenis Bidang DAK Fisik)
BIDANG : (Diisi Nama Bidang DAK Fisik)
SUB BIDANG : (Diisi Nama Subbidang DAK Fisik)

Pagu Alokasi Per Bidang/Sub Bidang : (Diisi angka pagu alokasi per jenis per Bidan/Subbidang DAK Fisik)
A. Kegiatan Fisik

OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN METODE PENGADAAN LOKASI KEGIATAN KEBUTUHAN DANA
VOLUME SATUAN
1
2
3
4
TOTAL KEBUTUHAN DANA FISIK Rp.

B. Kegiatan Penunjang
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KEBUTUHAN DANA PENUNJANG
VOLUME SATUAN
1 Kegiatan Penunjang
2
3
TOTAL KEBUTUHAN DANA PENUNJANG Rp.

Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dalam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas : Menu Kegiatan, Rincian Paket, Pekerjaan, Lokasi Kegiatan, Volume dan Satuan Kegiatan.
Adapun berkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggung jawab dari Pemerintah Daerah dan tidak menghilangkan dan/atau mengurangi tanggung jawab Pemerintah Daerah/Pengusul atas kebenaran data pendukung,
program kegiatan, kebutuhan dana dan pelaksanaan fisik dan keuangan.

Disetujui tanggal:

Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat:

Dinas Kementerian
……………………………………. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Jabatan) (Jabatan)

(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

(NIP Pejabat) (NIP Pejabat)

KETERANGAN :
1) Menu Kegiatan diisi sesuai menu kegiatan yang diatur dalam Petunjuk Teknis dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
2) Rincian kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang terinci sesuai dengan rencana paket pekerjaan;
3) Metode pengadaan barang/jasa dapat berupa : 1) Lelang/Seleksi; 2) Pengadaan Langsung/PersetujuanLangsung; 3) Swakelola; 4) E-Katalog/E-Purchasing;
4) Lokasi Kegiatan diisin dengan lokasi tempat pelaksanaan kegiatan, berupa: ruas jalan, nama kecamatan/desa, nama sekolah, dll;
5) Output Kegiatan diisi dengan volume/besaran dan satuan dari output kegiatan;
6) Rincian Kegiatan Penunjang dapat diisi dengan 7 kegiatan yang sudah disepakati dalam batang tubuh Perpres Juknis (tidak wajib).
 FORMAT 2

RENCANA KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020

DAERAH : Kabupaten A
JENIS : Reguler/Penugasan/Afirmasi
BIDANG : Air Minum
SUB BIDANG :-

Pagu Alokasi Per Bidang/Sub Bidang :Rp2,486,500,000

A. Kegiatan Fisik
METODE OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN KEBUTUHAN DANA
PENGADAAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN
Pembangunan baru bagi daerah Pembangunan Broncaptering Kontraktual Desa A, Kecamatan A
50 SR Rp10,000,000 Rp500,000,000
yang belum memiliki layanan air Komponen :
minum melalui Pembangunan 1) Broncaptering 1.4 Liter/detik
SPAM JP 2) Reservoir 15 Meter Kubik
3) Jaringan Perpipaan 2300 Meter
4) Sambungan Rumah (SR) 50 SR
1
Pembangunan Sumur Swakelola Desa B, Kecamatan A
50 SR Rp10,000,000 Rp500,000,000
Komponen :
1) Sumur 2 Unit
2) Reservoir 10 Meter Kubik
3) Jaringan Perpipaan 1000 Meter
4) Sambungan Rumah (SR) 50 SR
Kontraktual Desa A, Kecamatan B
Peningkatan SPAM melalui Peningkatan SPAM melalui 100 SR Rp7,000,000 Rp700,000,000
Komponen :
penambahan kapasitas dan/atau penambahan kapasitas
2 1) Penambahan Broncaptering 3 Liter/detik
volume dari sarana dan prasarana dan/atau volume dari sarana
SPAM terbangun dan prasarana SPAM terbangun 2) Reservoir 15 Meter Kubik
3) Jaringan Perpipaan 1500 Meter
Perluasan SPAM perpipaan melalui Pengembangan jaringan Kontraktual Desa B, Kecamatan B
50 SR Rp3,000,000 Rp150,000,000
pemanfaatan idle capacity Sistem perpipaan Komponen :
3 Penyediaan Air Minum (SPAM)
1) Jaringan Perpipaan 1000 Meter
terbangun
2) Sambungan Rumah 50 SR
Pembangunan baru bagi daerah Bangunan penangkap mata air Kontraktual Desa B, Kecamatan C
yang belum memiliki layanan air terlindungi Komponen : 100 SR Rp3,000,000 Rp300,000,000
minum melalui Pembangunan 1) Sambungan Rumah 100 SR
SPAM BJP Terlindungi 2) Bangunan penangkap mata air
Individual/Komunal 3 Liter/detik
terlindungi
4
3) Reservoir 48 Meter Kubik
Sumur Pompa Kontraktual Desa C, Kecamatan D
50 SR Rp2,500,000 Rp125,000,000
Komponen :
1) Sumur Pompa 5 Liter/detik
2) Sambungan Rumah 50 SR
TOTAL KEBUTUHAN DANA FISIK Rp2,275,000,000
B. Kegiatan Penunjang
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KEBUTUHAN PENDANAAN
VOLUME SATUAN
Kegiatan Penunjang Desain perencanaan untuk
1 1 Paket Rp45,000,000
kegiatan kontraktual
2 Biaya Tender 1 Paket Rp10,000,000
Honorarium fasilitator kegiatan
DAK Fisik yang dilakukan Orang
3 secara swakelola (Gaji TFL, 10 Rp30,000,000
Bulan
Honor petugas e-Monitoring)
Penunjukan konsultan
4 1 Paket Rp30,000,000
pengawas kegiatan kontraktual
Penyelenggaraan rapat
5 koordinasi (Penguatan 1 Frekuensi Rp21,500,000
Kapasitas TFL, KSM, KPP)
Perjalanan dinas ke/dari lokasi
kegiatan dalam rangka
6 perencanaan, pengendalian, 1 Frekuensi Rp40,000,000
dan pengawasan
Pelaksanaan reviu oleh
7 inspektorat 1 Paket Rp35,000,000
provinsi/kabupaten/kota
TOTAL KEBUTUHAN DANA PENUNJANG Rp211,500,000

Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dalam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas : Menu Kegiatan, Rincian Paket Pekerjaan,
Lokasi Kegiatan, Volume dan Satuan Kegiatan. Adapun berkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggung jawab dari Pemerintah Daerah.

Disetujui tanggal:

Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat:

Dinas Kementerian
……………………………………. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Jabatan) (Jabatan)

(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

(NIP Pejabat) (NIP Pejabat)

KETERANGAN :
1) Menu Kegiatan diisi sesuai menu kegiatan yang diatur dalam Petunjuk Teknis dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
2) Rincian kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang terinci sesuai dengan rencana paket pekerjaan;
3) Metode pengadaan barang/jasa dapat berupa : 1) Lelang/Seleksi; 2) Pengadaan Langsung/PersetujuanLangsung; 3) Swakelola; 4) E-Katalog/E-Purchasing;
4) Lokasi Kegiatan diisin dengan lokasi tempat pelaksanaan kegiatan, berupa: ruas jalan, nama kecamatan/desa, nama sekolah, dll;
5) Output Kegiatan diisi dengan volume/besaran dan satuan dari output kegiatan;
6) Rincian Kegiatan Penunjang dapat diisi dengan 7 kegiatan yang sudah disepakati dalam batang tubuh Perpres Juknis (tidak wajib).
 FORMAT 2

RENCANA KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020

DAERAH : Kabupaten A
JENIS : Reguler/Penugasan/Afirmasi
BIDANG : Sanitasi
SUB BIDANG :-

Pagu Alokasi Per Bidang/Sub Bidang : Rp3,466,500,000

A. Kegiatan Fisik
METODE OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN KEBUTUHAN DANA
PENGADAAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN
Pengembangan dan Pembangunan Pembangunan IPAL Skala Permukiman Swakelola Desa A, Kecamatan A
1 Unit Rp400,000,000 Rp400,000,000
Sistem Pengelolaan Air Limbah minimal 50 KK Komponen :
Domestik Terpusat (SPALD-T) skala 1) IPAL 1 Unit
permukiman
2) Sambungan Rumah (SR) 50 SR
1
Pembangunan baru IPAL Skala Swakelola Desa B, Kecamatan A
1 Unit Rp450,000,000 Rp450,000,000
Permukiman kombinasi MCK dengan Komponen :
jumlah layanan minimal 50 KK 1) IPAL Kombinasi MCK 1 Unit
2) Sambungan Rumah (SR) 50 SR
Pembangunan Sistem Pengelolaan Pembangunan tangki septik skala Swakelola Desa A, Kecamatan B
Air Limbah Domestik Setempat komunal (5-10 KK) Komponen : 5 Unit Rp40,000,000 Rp200,000,000
(SPALD-S)
1) Tangki Septik Komunal 5 Unit
2) Sambungan Rumah (SR) 25 SR
Pembangunan tangki septik skala Swakelola Desa F, Kecamatan B
70 Unit Rp5,000,000 Rp350,000,000
individual perkotaan minimal 50 KK
2
Kontraktual Desa A, Kecamatan B
Pengadaan Truk Tinja 1 Unit Rp500,000,000 Rp500,000,000
Pembangunan tangki septik skala Swakelola Desa B, Kecamatan B
70 Unit Rp5,000,000 Rp350,000,000
individual perdesaan minimal 50 KK
Pembangunan MCK++ dan jaringan Swakelola Desa C, Kecamatan B
perpipaan bagi lembaga pendidikan 1 Unit Rp500,000,000 Rp500,000,000
agama minimal 300 siswa menetap
Penyediaan sarana dan prasarana Pembangunan TPS 3R Swakelola Desa A, Kecamatan C
1 Unit Rp500,000,000 Rp500,000,000
pengelolaan sampah Komponen :
1) Bangunan TPS 3R 1 Unit
3
2) Alat Sortir Sampah 1 Unit
3) Alat Komposting 1 Unit
4) Motor Sampah 2 Unit
TOTAL KEBUTUHAN DANA FISIK Rp3,250,000,000
B. Kegiatan Penunjang
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KEBUTUHAN PENDANAAN
VOLUME SATUAN
Kegiatan Penunjang Desain perencanaan untuk kegiatan
1 kontraktual 1 Paket Rp50,000,000
2 Biaya Tender 1 Paket Rp10,000,000
Honorarium fasilitator kegiatan DAK
Fisik yang dilakukan secara swakelola Orang
3 10 Rp30,000,000
(Gaji TFL, Honor petugas e-Monitoring) Bulan
Penunjukan konsultan pengawas
4 1 Paket Rp30,000,000
kegiatan kontraktual
Penyelenggaraan rapat koordinasi
5 (Penguatan Kapasitas TFL, KSM, KPP) 1 Frekuensi Rp26,500,000

Perjalanan dinas ke/dari lokasi kegiatan

6 dalam rangka perencanaan, 1 Frekuensi Rp30,000,000
pengendalian, dan pengawasan
Pelaksanaan reviu oleh inspektorat
7 provinsi/kabupaten/kota 1 Paket Rp40,000,000

TOTAL KEBUTUHAN DANA PENUNJANG Rp216,500,000

Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dalam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas : Menu Kegiatan, Rincian Paket Pekerjaan,
Lokasi Kegiatan, Volume dan Satuan Kegiatan. Adapun berkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggung jawab dari Pemerintah Daerah.

Disetujui tanggal:

Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat:

Dinas Kementerian
……………………………………. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Jabatan) (Jabatan)

(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

(NIP Pejabat) (NIP Pejabat)

KETERANGAN :
1) Menu Kegiatan diisi sesuai menu kegiatan yang diatur dalam Petunjuk Teknis dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
2) Rincian kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang terinci sesuai dengan rencana paket pekerjaan;
3) Metode pengadaan barang/jasa dapat berupa : 1) Lelang/Seleksi; 2) Pengadaan Langsung/PersetujuanLangsung; 3) Swakelola; 4) E-Katalog/E-Purchasing;
4) Lokasi Kegiatan diisin dengan lokasi tempat pelaksanaan kegiatan, berupa: ruas jalan, nama kecamatan/desa, nama sekolah, dll;
5) Output Kegiatan diisi dengan volume/besaran dan satuan dari output kegiatan;
6) Rincian Kegiatan Penunjang dapat diisi dengan 7 kegiatan yang sudah disepakati dalam batang tubuh Perpres Juknis (tidak wajib).
 FORMAT 2

RENCANA KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020

DAERAH : Kabupaten A
JENIS : Reguler/Penugasan/Afirmasi
BIDANG : Rumah Swadaya
SUB BIDANG :-

Pagu Alokasi Per Bidang/Sub Bidang : Rp4,038,500,000

A. Kegiatan Fisik
METODE OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN KEBUTUHAN DANA
PENGADAAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN
Bantuan pembangunan baru rumah layak huni Bantuan pembangunan baru rumah layak Swakelola Desa A, Kecamatan A
secara swadaya di kawasan permukiman kumuh, huni secara swadaya di kawasan
1 sebagai pengganti rumah rusak total atau di atas permukiman kumuh, termasuk upah tukang 20 Unit Rp36,750,000 Rp735,000,000
kavling tanah matang untuk memenuhi keempat
indikator kelayakan rumah
Bantuan peningkatan kualitas secara swadaya di Bantuan peningkatan kualitas secara Swakelola Desa A, Kecamatan B
kawasan permukiman kumuh, dengan memperbaiki swadaya di kawasan permukiman kumuh,
2 rumah tidak layak huni untuk memenuhi keempat termasuk upah tukang 20 Unit Rp18,375,000 Rp367,500,000
indikator kelayakan rumah
Bantuan pembangunan baru rumah layak huni Bantuan pembangunan baru rumah layak Swakelola Desa A, Kecamatan C
secara swadaya yang terkena relokasi program huni secara swadaya untuk rumah yang
pemerintah daerah kabupaten/kota, sebagai terkena relokasi program pemerintah daerah
3 pengganti rumah rusak total atau di atas kavling kabupaten/kota, termasuk upah tukang 20 Unit Rp36,750,000 Rp735,000,000
tanah matang untuk memenuhi keempat indikator
kelayakan rumah

Bantuan pembangunan baru rumah layak huni Bantuan pembangunan baru rumah layak Swakelola Desa A, Kecamatan D
secara swadaya untuk rumah yang terdampak huni secara swadaya untuk rumah
4 bencana, sebagai pengganti rumah rusak total atau terdampak bencana, termasuk upah tukang 20 Unit Rp36,750,000 Rp735,000,000
di atas kavling tanah matang untuk memenuhi
keempat indikator kelayakan rumah
Bantuan peningkatan kualitas secara swadaya Bantuan peningkatan kualitas secara Swakelola Desa A, Kecamatan E
untuk rumah yang terdampak bencana, dengan swadaya untuk rumah yang terdampak
5 memperbaiki rumah tidak layak huni untuk bencana, termasuk upah tukang 20 Unit Rp18,375,000 Rp367,500,000
memenuhi keempat indikator kelayakan rumah
Penyediaan perumahan berbasis kelompok untuk Bantuan penyediaan rumah beserta PSU Swakelola Desa A, Kecamatan F
peremajaan kawasan kumuh dan/atau permukiman skala perumahan
6 kembali masyarakat pada permukiman ilegal, baik 20 Unit Rp44,100,000 Rp882,000,000
secara insitu maupun relokasi
TOTAL KEBUTUHAN DANA FISIK Rp3,822,000,000
B. Kegiatan Penunjang
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KEBUTUHAN PENDANAAN
VOLUME SATUAN
Kegiatan Penunjang Desain perencanaan untuk kegiatan
1 kontraktual 1 Paket Rp50,000,000
2 Biaya Tender 1 Paket Rp10,000,000
Honorarium fasilitator kegiatan DAK Fisik
yang dilakukan secara swakelola (Gaji TFL, Orang
3 10 Rp30,000,000
Honor petugas e-Monitoring) Bulan

Penunjukan konsultan pengawas kegiatan

4 kontraktual 1 Paket Rp30,000,000
Penyelenggaraan rapat koordinasi
5 1 Frekuensi Rp26,500,000
(Penguatan Kapasitas TFL, KSM, KPP)
Perjalanan dinas ke/dari lokasi kegiatan
6 dalam rangka perencanaan, pengendalian, 1 Frekuensi Rp30,000,000
dan pengawasan
Pelaksanaan reviu oleh inspektorat
7 provinsi/kabupaten/kota 1 Paket Rp40,000,000
TOTAL KEBUTUHAN DANA PENUNJANG Rp216,500,000

Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dalam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas : Menu Kegiatan, Rincian Paket Pekerjaan,
Lokasi Kegiatan, Volume dan Satuan Kegiatan. Adapun berkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggung jawab dari Pemerintah Daerah.

Disetujui tanggal:

Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat:

Dinas Kementerian
……………………………………. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Jabatan) (Jabatan)

(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

(NIP Pejabat) (NIP Pejabat)

KETERANGAN :
1) Menu Kegiatan diisi sesuai menu kegiatan yang diatur dalam Petunjuk Teknis dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
2) Rincian kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang terinci sesuai dengan rencana paket pekerjaan;
3) Metode pengadaan barang/jasa dapat berupa : 1) Lelang/Seleksi; 2) Pengadaan Langsung/PersetujuanLangsung; 3) Swakelola; 4) E-Katalog/E-Purchasing;
4) Lokasi Kegiatan diisin dengan lokasi tempat pelaksanaan kegiatan, berupa: ruas jalan, nama kecamatan/desa, nama sekolah, dll;
5) Output Kegiatan diisi dengan volume/besaran dan satuan dari output kegiatan;
6) Rincian Kegiatan Penunjang dapat diisi dengan 7 kegiatan yang sudah disepakati dalam batang tubuh Perpres Juknis (tidak wajib).
 FORMAT 2

RENCANA KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020

DAERAH : Kabupaten A
JENIS : Reguler/Penugasan/Afirmasi
BIDANG : Rumah Swadaya
SUB BIDANG :-

Pagu Alokasi Per Bidang/Sub Bidang : Rp3,948,500,000

A. Kegiatan Fisik
METODE OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN KEBUTUHAN DANA
PENGADAAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN
Bantuan pembangunan baru rumah layak huni Bantuan pembangunan baru rumah layak Swakelola Desa A, Kecamatan A
secara swadaya di kawasan permukiman kumuh, huni secara swadaya di kawasan
1 sebagai pengganti rumah rusak total atau di atas permukiman kumuh, termasuk upah tukang 20 Unit Rp36,750,000 Rp735,000,000
kavling tanah matang untuk memenuhi keempat
indikator kelayakan rumah
Bantuan peningkatan kualitas secara swadaya di Bantuan peningkatan kualitas secara Swakelola Desa A, Kecamatan B
kawasan permukiman kumuh, dengan memperbaiki swadaya di kawasan permukiman kumuh,
2 rumah tidak layak huni untuk memenuhi keempat termasuk upah tukang 20 Unit Rp18,375,000 Rp367,500,000
indikator kelayakan rumah
Bantuan pembangunan baru rumah layak huni Bantuan pembangunan baru rumah layak Swakelola Desa A, Kecamatan C
secara swadaya yang terkena relokasi program huni secara swadaya untuk rumah yang
pemerintah daerah kabupaten/kota, sebagai terkena relokasi program pemerintah daerah
3 pengganti rumah rusak total atau di atas kavling kabupaten/kota, termasuk upah tukang 20 Unit Rp36,750,000 Rp735,000,000
tanah matang untuk memenuhi keempat indikator
kelayakan rumah

Bantuan pembangunan baru rumah layak huni Bantuan pembangunan baru rumah layak Swakelola Desa A, Kecamatan D
secara swadaya untuk rumah yang terdampak huni secara swadaya untuk rumah
4 bencana, sebagai pengganti rumah rusak total atau terdampak bencana, termasuk upah tukang 20 Unit Rp36,750,000 Rp735,000,000
di atas kavling tanah matang untuk memenuhi
keempat indikator kelayakan rumah
Bantuan peningkatan kualitas secara swadaya Bantuan peningkatan kualitas secara Swakelola Desa A, Kecamatan E
untuk rumah yang terdampak bencana, dengan swadaya untuk rumah yang terdampak
5 memperbaiki rumah tidak layak huni untuk bencana, termasuk upah tukang 20 Unit Rp18,375,000 Rp367,500,000
memenuhi keempat indikator kelayakan rumah
Penyediaan perumahan berbasis kelompok untuk Bantuan penyediaan rumah beserta PSU Swakelola Desa A, Kecamatan F
peremajaan kawasan kumuh dan/atau permukiman skala perumahan
6 kembali masyarakat pada permukiman ilegal, baik 20 Unit Rp44,100,000 Rp882,000,000
secara insitu maupun relokasi
TOTAL KEBUTUHAN DANA FISIK Rp3,822,000,000
B. Kegiatan Penunjang
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KEBUTUHAN PENDANAAN
VOLUME SATUAN
Honorarium fasilitator kegiatan DAK Fisik
yang dilakukan secara swakelola (Gaji TFL, Orang
1 Kegiatan Penunjang 10 Rp30,000,000
Honor petugas e-Monitoring) Bulan

Penyelenggaraan rapat koordinasi

2 Kegiatan Penunjang 1 Frekuensi Rp26,500,000
(Penguatan Kapasitas TFL, KSM, KPP)
Perjalanan dinas ke/dari lokasi kegiatan
3 Kegiatan Penunjang dalam rangka perencanaan, pengendalian, 1 Frekuensi Rp30,000,000
dan pengawasan
Pelaksanaan reviu oleh inspektorat
4 Kegiatan Penunjang provinsi/kabupaten/kota 1 Paket Rp40,000,000
TOTAL KEBUTUHAN DANA PENUNJANG Rp126,500,000

Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dalam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas : Menu Kegiatan, Rincian Paket Pekerjaan,
Lokasi Kegiatan, Volume dan Satuan Kegiatan. Adapun berkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggung jawab dari Pemerintah Daerah.

Disetujui tanggal:

Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat:

Dinas Kementerian
……………………………………. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Jabatan) (Jabatan)

(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

(NIP Pejabat) (NIP Pejabat)

KETERANGAN :
1) Menu Kegiatan diisi sesuai menu kegiatan yang diatur dalam Petunjuk Teknis dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
2) Rincian kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang terinci sesuai dengan rencana paket pekerjaan;
3) Metode pengadaan barang/jasa dapat berupa : 1) Lelang/Seleksi; 2) Pengadaan Langsung/PersetujuanLangsung; 3) Swakelola; 4) E-Katalog/E-Purchasing;
4) Lokasi Kegiatan diisin dengan lokasi tempat pelaksanaan kegiatan, berupa: ruas jalan, nama kecamatan/desa, nama sekolah, dll;
5) Output Kegiatan diisi dengan volume/besaran dan satuan dari output kegiatan;
6) Rincian Kegiatan Penunjang dapat diisi dengan 7 kegiatan yang sudah disepakati dalam batang tubuh Perpres Juknis (tidak wajib).
 FORMAT 2

RENCANA KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020

DAERAH : Kabupaten A
JENIS : Reguler/Penugasan/Afirmasi
BIDANG : Rumah Khusus
SUB BIDANG :-

Pagu Alokasi Per Bidang/Sub Bidang : Rp6,186,500,000

A. Kegiatan Fisik
METODE OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN KEBUTUHAN DANA
PENGADAAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN
Pembangunan rumah khusus, untuk rumah ASN, Pembangunan rumah khusus Kontraktual Desa A, Kecamatan A
1 tenaga pendidik, petugas kesehatan dan veteran di 30 Unit Rp200,000,000 Rp6,000,000,000
Papua dan Papua Barat
TOTAL KEBUTUHAN DANA FISIK Rp6,000,000,000

B. Kegiatan Penunjang
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KEBUTUHAN PENDANAAN
VOLUME SATUAN
1 Kegiatan Penunjang Desain perencanaan untuk kegiatan kontraktual 1 Paket Rp50,000,000
2 Biaya Tender 1 Paket Rp10,000,000
4 Penunjukan konsultan pengawas kegiatan kontraktual 1 Paket Rp30,000,000
5 Penyelenggaraan rapat koordinasi 1 Frekuensi Rp26,500,000
Perjalanan dinas ke/dari lokasi kegiatan dalam rangka
6 1 Frekuensi Rp30,000,000
perencanaan, pengendalian, dan pengawasan
Pelaksanaan reviu oleh inspektorat
7 1 Paket Rp40,000,000
provinsi/kabupaten/kota
TOTAL KEBUTUHAN DANA PENUNJANG Rp186,500,000

Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dalam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas : Menu Kegiatan, Rincian Paket Pekerjaan,
Lokasi Kegiatan, Volume dan Satuan Kegiatan. Adapun berkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggung jawab dari Pemerintah Daerah.

Disetujui tanggal:

Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat:

Dinas Kementerian
……………………………………. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Jabatan) (Jabatan)

(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

(NIP Pejabat) (NIP Pejabat)

KETERANGAN :
1) Menu Kegiatan diisi sesuai menu kegiatan yang diatur dalam Petunjuk Teknis dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
2) Rincian kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang terinci sesuai dengan rencana paket pekerjaan;
3) Metode pengadaan barang/jasa dapat berupa : 1) Lelang/Seleksi; 2) Pengadaan Langsung/PersetujuanLangsung; 3) Swakelola; 4) E-Katalog/E-Purchasing;
4) Lokasi Kegiatan diisin dengan lokasi tempat pelaksanaan kegiatan, berupa: ruas jalan, nama kecamatan/desa, nama sekolah, dll;
5) Output Kegiatan diisi dengan volume/besaran dan satuan dari output kegiatan;
6) Rincian Kegiatan Penunjang dapat diisi dengan 7 kegiatan yang sudah disepakati dalam batang tubuh Perpres Juknis (tidak wajib).
 FORMAT 3
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER/PENUGASAN/AFIRMASI*)
BIDANG ……………………….
TAHUN ANGGARAN ………………….

Provinsi : (Diisi dengan Nama Pejabat)

Kabupaten/Kota : (Diisi dengan Nama Kabupaten/Kota, untuk Pemerintah Provinsi agar dikosongkan)
Triwulan : (Diisi dengan angka triwulan)

PERENCANAAN KEGIATAN MEKANISME PELAKSANAAN REALISME

Pagu DAK Swakelola Kontraktual Keuangan Fisik Kodefikasi/
SUB BIDANG/ Jumlah
NO Fisik Metode Keterangan/
KEGIATAN Volume Satuan Penerima (Rp.
(Rp. Dalam (Rp. Dalam (Rp. Dalam Pembayaran Permasalahan
Manfaat Volume Volume Dalam (%) Volume (%)
Ribuan) Ribuan) Ribuan)
Ribuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Sub Bidang ……………
a. Menu Kegiatan ……….
1). Rincian Kegiatan …….
2). Rincian Kegiatan …….
b. Menu Kegiatan ……….
1). Rincian Kegiatan …….
2). Rincian Kegiatan …….
c. Menu Kegiatan ……….
1). Rincian Kegiatan …….
2). Rincian Kegiatan …….
2 Sub Bidang ……………
a. Menu Kegiatan ……….
1). Rincian Kegiatan …….
2). Rincian Kegiatan …….
b. Menu Kegiatan ……….
1). Rincian Kegiatan …….
2). Rincian Kegiatan …….
c. Menu Kegiatan ……….
1). Rincian Kegiatan …….
2). Rincian Kegiatan …….
TOTAL

Tempat, tanggal pelaporan

KEPALA DAERAH

Keterangan :
Kolom (1) : No. diisi Nomor Subbidang
Kolom (2) : Subbidang/Kegiatan diisi Nama Sub Bidang, dengan rincian : Menu Kegiatan dan Rincian Kegiatan per Paket Pekerjaan
Kolom (3) : Volume Kegiatan diisi besaran masing-masing rincian kegiatan
Kolom (4) : Satuan Kegiatan diisi standar satuan untuk masing-masing kegiatan
Kolom (5) : Jumlah Penerima Manfaat diisi besaran penerima manfaat atas pelayanan publik yang didanai dari DAK Fisik
Kolom (6) : Pagu Alokasi DAK Fisik diisi besaran alokasi DAK Fisik per subbidang
Kolom (7) : Volume Kegiatan Swakelola diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu diisi jika secara kontraktual)
Kolom (8) : Nilai Dana Swakelola diisi besaran dana dari masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu jika secara kontraktual)
Kolom (9) : Volume Kegiatan Kontraktual diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swakelola)
Kolom (10) : Nilai Dana Kontraktual diisi besaran dana masing-maisng rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swakelola)
Kolom (11) : Metode Pembayaran diisi dengan bentuk pembayaran sekaligus atau bertahap
Kolom (12) : Realisasi Keuangan dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam jumlah besaran rupiah
Kolom (13) : Realisasi Keuangan dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase
Kolom (14) : Realisasi Fisik dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam volume output
Kolom (15) : Realisasi Fisik dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase volume output
Kolom (16) : Kodefikasi Permasalahan diisi dengan masalah-masalah yang terjadi di lapangan terkait dengan kode masalah yang tersedia

Kodefikasi Masalah :
Kode Masalah : (diberi penjelasan)
1. Permasalahan terkait dengan Peraturan perundangan
2. Permasalahan terkait dengan Petunjuk Teknis
3. Permasalahan terkait dengan Rencana Kerja dan Anggaran SKPD
4. Permasalahan terkait dengan DPA-SKPD
5. Permasalahan terkait dengan SK Penetapam Pelaksana Kegiatan
6. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak
7. Permasalahan terkait dengan Persiapan Pekerjaan Swakelola
8. Permasalahan terkait dengan Penerbitan SP2D
9. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
10. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola
11. Permasalahan lain-lain
 FORMAT 3
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER/PENUGASAN/AFIRMASI*)
BIDANG AIR MINUM
TAHUN ANGGARAN 2019

Provinsi : Provinsi A
Kabupaten/Kota : Kabupaten A
Triwulan : III

PERENCANAAN KEGIATAN MEKANISME PELAKSANAAN

SUB BIDANG/ Pagu DAK Swakelola Kontraktual

NO Jumlah
KEGIATAN Fisik
Volume Satuan Penerima (Rp. Dalam (Rp. Dalam
(Rp. Dalam Volume Volume
Manfaat Ribuan) Ribuan)
Ribuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

a. Pembangunan baru bagi daerah yang

1 belum memiliki layanan air minum melalui
Pembangunan SPAM JP
1). Pembangunan Broncaptering 50 SR 50 KK Rp 500,000 50 Rp500,000
2). Pembangunan Sumur 50 SR 50 KK Rp 500,000 50 Rp 500,000

b. Peningkatan SPAM melalui penambahan

kapasitas dan/atau volume dari sarana dan
prasarana SPAM terbangun

1). Peningkatan SPAM melalui

penambahan kapasitas dan/atau 100 SR 100 KK Rp 700,000 100 Rp700,000
volume dari sarana dan prasarana
SPAM terbangun

c. Perluasan SPAM perpipaan melalui

pemanfaatan idle capacity Sistem
Penyediaan Air Minum (SPAM) terbangun
 1). Pengembangan jaringan 50 SR 50 KK Rp 150,000 50 Rp150,000
perpipaan

d. Pembangunan baru bagi daerah yang

belum memiliki layanan air minum melalui
Pembangunan SPAM BJP Terlindungi
Individual/Komunal
1). Bangunan penangkap mata air 100 SR 100 KK Rp 300,000 100 Rp300,000
terlindungi
2). Sumur Pompa 50 SR 50 KK Rp 125,000 50 Rp125,000
TOTAL
Keterangan :
Kolom (1) : No. diisi Nomor Subbidang
Kolom (2) : Subbidang/Kegiatan diisi Nama Sub Bidang, dengan rincian : Menu Kegiatan dan Rincian Kegiatan per Paket Pekerjaan
Kolom (3) : Volume Kegiatan diisi besaran masing-masing rincian kegiatan
Kolom (4) : Satuan Kegiatan diisi standar satuan untuk masing-masing kegiatan
Kolom (5) : Jumlah Penerima Manfaat diisi besaran penerima manfaat atas pelayanan publik yang didanai dari DAK Fisik
Kolom (6) : Pagu Alokasi DAK Fisik diisi besaran alokasi DAK Fisik per subbidang
Kolom (7) : Volume Kegiatan Swakelola diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu diisi jika secara kontrak
Kolom (8) : Nilai Dana Swakelola diisi besaran dana dari masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu jika secara kontraktual)
Kolom (9) : Volume Kegiatan Kontraktual diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swa
Kolom (10) : Nilai Dana Kontraktual diisi besaran dana masing-maisng rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swakelola)
Kolom (11) : Metode Pembayaran diisi dengan bentuk pembayaran sekaligus atau bertahap
Kolom (12) : Realisasi Keuangan dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam jumlah besaran rupiah
Kolom (13) : Realisasi Keuangan dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase
Kolom (14) : Realisasi Fisik dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam volume output
Kolom (15) : Realisasi Fisik dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase volume output
Kolom (16) : Kodefikasi Permasalahan diisi dengan masalah-masalah yang terjadi di lapangan terkait dengan kode masalah yang tersedia

Kodefikasi Masalah :
Kode Masalah : (diberi penjelasan)
1. Permasalahan terkait dengan Peraturan perundangan
2. Permasalahan terkait dengan Petunjuk Teknis
3. Permasalahan terkait dengan Rencana Kerja dan Anggaran SKPD
4. Permasalahan terkait dengan DPA-SKPD
5. Permasalahan terkait dengan SK Penetapam Pelaksana Kegiatan
6. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak
7. Permasalahan terkait dengan Persiapan Pekerjaan Swakelola
8. Permasalahan terkait dengan Penerbitan SP2D
9. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
10. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola
11. Permasalahan lain-lain
AN
N/AFIRMASI*)

AN REALISME
Keuangan Fisik Kodefikasi/
Metode Keterangan/
Pembayaran (Rp. Dalam Permasalahan
(%) Volume (%)
Ribuan)
(11) (12) (13) (14) (15) (16)

Bertahap Rp 490,000 98% 49 98%

Bertahap Rp 500,000 100% 50 100%

Bertahap Rp 665,000 95% 100 100%

Bertahap Rp 142,500 95% 48 96%

Bertahap Rp 288,000 96% 98 98%

Bertahap Rp 118,750 95% 50 100%

Rp 2,204,250 395

Tempat, tanggal pelaporan

KEPALA DAERAH
diisi jika secara kontraktual)
secara kontraktual)
u diisi jika secara swakelola)
a secara swakelola)
 FORMAT 3
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER/PENUGASAN/AFIRMASI*)
BIDANG SANITASI
TAHUN ANGGARAN 2019

Provinsi : Provinsi A
Kabupaten/Kota : Kabupaten A
Triwulan : III

PERENCANAAN KEGIATAN MEKANISME PELAKSANAAN

SUB BIDANG/ Pagu DAK Swakelola Kontraktual
NO Jumlah
KEGIATAN Fisik
Volume Satuan Penerima (Rp. Dalam (Rp. Dalam
(Rp. Dalam Volume Volume
Manfaat Ribuan) Ribuan)
Ribuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

a. Pengembangan dan Pembangunan Sistem

1 Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat
(SPALD-T) skala permukiman
1). Pembangunan IPAL Skala 1 Unit 50 KK Rp 400,000 1 Rp 400,000
Permukiman minimal 50 KK

2). Pembangunan baru IPAL Skala

Permukiman kombinasi MCK dengan 1 Unit 50 KK Rp 450,000 1 Rp 450,000
jumlah layanan minimal 50 KK
b. Pembangunan Sistem Pengelolaan Air
Limbah Domestik Setempat (SPALD-S)
1). Pembangunan tangki septik skala 5 Unit 25 KK Rp 200,000 5 Rp 200,000
komunal (5-10 KK)
2). Pembangunan tangki septik skala
individual perkotaan minimal 50 KK 70 Unit 70 KK Rp 350,000 70 Rp 350,000

3). Pengadaan Truk Tinja 1 Unit Rp 500,000 1 Rp500,000

 4). Pembangunan tangki septik skala
individual perdesaan minimal 50 KK 70 Unit 70 KK Rp 350,000 70 Rp 350,000

5). Pembangunan MCK++ dan jaringan

perpipaan bagi lembaga pendidikan
agama minimal 300 siswa menetap 1 Unit Rp 500,000 1 Rp 500,000

c. Penyediaan sarana dan prasarana

pengelolaan sampah
1).Pembangunan TPS 3R 1 Unit Rp 500,000 1 Rp 500,000
TOTAL
Keterangan :
Kolom (1) : No. diisi Nomor Subbidang
Kolom (2) : Subbidang/Kegiatan diisi Nama Sub Bidang, dengan rincian : Menu Kegiatan dan Rincian Kegiatan per Paket Pekerjaan
Kolom (3) : Volume Kegiatan diisi besaran masing-masing rincian kegiatan
Kolom (4) : Satuan Kegiatan diisi standar satuan untuk masing-masing kegiatan
Kolom (5) : Jumlah Penerima Manfaat diisi besaran penerima manfaat atas pelayanan publik yang didanai dari DAK Fisik
Kolom (6) : Pagu Alokasi DAK Fisik diisi besaran alokasi DAK Fisik per subbidang
Kolom (7) : Volume Kegiatan Swakelola diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu diisi jika secara kontrak
Kolom (8) : Nilai Dana Swakelola diisi besaran dana dari masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu jika secara kontraktual)
Kolom (9) : Volume Kegiatan Kontraktual diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swa
Kolom (10) : Nilai Dana Kontraktual diisi besaran dana masing-maisng rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swakelola)
Kolom (11) : Metode Pembayaran diisi dengan bentuk pembayaran sekaligus atau bertahap
Kolom (12) : Realisasi Keuangan dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam jumlah besaran rupiah
Kolom (13) : Realisasi Keuangan dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase
Kolom (14) : Realisasi Fisik dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam volume output
Kolom (15) : Realisasi Fisik dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase volume output
Kolom (16) : Kodefikasi Permasalahan diisi dengan masalah-masalah yang terjadi di lapangan terkait dengan kode masalah yang tersedia

Kodefikasi Masalah :
Kode Masalah : (diberi penjelasan)
1. Permasalahan terkait dengan Peraturan perundangan
2. Permasalahan terkait dengan Petunjuk Teknis
3. Permasalahan terkait dengan Rencana Kerja dan Anggaran SKPD
4. Permasalahan terkait dengan DPA-SKPD
5. Permasalahan terkait dengan SK Penetapam Pelaksana Kegiatan
6. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak
7. Permasalahan terkait dengan Persiapan Pekerjaan Swakelola
8. Permasalahan terkait dengan Penerbitan SP2D
9. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
10. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola
11. Permasalahan lain-lain
/AFIRMASI*)

AN REALISME
Keuangan Fisik Kodefikasi/
Metode Keterangan/
Pembayaran (Rp. Dalam Permasalahan
(%) Volume (%)
Ribuan)
(11) (12) (13) (14) (15) (16)

Bertahap Rp 400,000 100% 1 100%

Bertahap Rp 450,000 100% 1 100%

Bertahap Rp 190,000 95% 5 100%

Bertahap Rp 343,000 98% 68 97%

Bertahap Rp 500,000 100% 1 100%

Bertahap Rp 346,500 99% 70 100%

Bertahap Rp 500,000 100% 1 100%

Bertahap Rp 475,000 95% 1 100%

Rp 3,204,500 148

Tempat, tanggal pelaporan

KEPALA DAERAH
 jika secara kontraktual)
cara kontraktual)
diisi jika secara swakelola)
secara swakelola)
 FORMAT 3
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER/PENUGASAN/AFIRMASI*)
BIDANG PERUMAHAN
TAHUN ANGGARAN 2019

Provinsi : Provinsi A
Kabupaten/Kota : Kabupaten A
Triwulan : III

PERENCANAAN KEGIATAN MEKANISME PELAKSANAAN

Swakelola Kontraktual
SUB BIDANG/ Jumlah Pagu DAK Fisik
NO
KEGIATAN Volume Satuan Penerima (Rp. Dalam (Rp. Dalam (Rp. Dalam
Manfaat Ribuan) Volume Volume
Ribuan) Ribuan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Sub Bidang Rumah Swadaya

a. Bantuan Stimulan Pembangunan Baru,

dengan membangun rumah layak huni secara
swadaya sebagai pengganti rumah rusak total
atau di atas kavling tanah matang untuk
memenuhi persyaratan keselamatan
bangunan, kesehatan penghuni dan
kecukupan minimum luas bangunan

1). Bantuan stimulan pembangunan

baru rumah swadaya, termasuk upah 20 Unit 20 KK Rp 735,000 20 Rp 735,000
tukang
 b. Bantuan Stimulan Peningkatan Kualitas,
dengan memperbaiki rumah tidak layak huni
menjadi layak huni untuk memenuhi
persyaratan keselamatan bangunan,
kesehatan penghuni, dan kecukupan minimum
luas bangunan
1). Bantuan stimulan peningkatan
kualitas rumah swadaya, termasuk 20 Unit 20 KK Rp 367,500 20 Rp 367,500
upah tukang

c. Bantuan Stimulan Pembangunan Jalan

Lingkungan bagi Kab/Kota yang telah
melaksanakan pembangunan rumah swadaya
secara berkelompok melalui DAK pada tahun
sebelumnya
1). Bantuan stimulan pembangunan
20 Unit 20 KK Rp 735,000 20 Rp 735,000
jalan lingkungan

2 Sub Bidang Rumah Khusus

a. Pembangunan rumah khusus untuk rumah

tangga di daerah perbatasan dan pulau-pulau
terluar Papua dan Papua Barat

1). Pembangunan rumah khusus 30 Unit 30 KK Rp 6,000,000 30 Rp6,000,000

TOTAL
Keterangan :
Kolom (1) : No. diisi Nomor Subbidang
Kolom (2) : Subbidang/Kegiatan diisi Nama Sub Bidang, dengan rincian : Menu Kegiatan dan Rincian Kegiatan per Paket Pekerjaan
Kolom (3) : Volume Kegiatan diisi besaran masing-masing rincian kegiatan
Kolom (4) : Satuan Kegiatan diisi standar satuan untuk masing-masing kegiatan
Kolom (5) : Jumlah Penerima Manfaat diisi besaran penerima manfaat atas pelayanan publik yang didanai dari DAK Fisik
Kolom (6) : Pagu Alokasi DAK Fisik diisi besaran alokasi DAK Fisik per subbidang
Kolom (7) : Volume Kegiatan Swakelola diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu diisi jika secara kontrak
Kolom (8) : Nilai Dana Swakelola diisi besaran dana dari masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu jika secara kontraktual)
Kolom (9) : Volume Kegiatan Kontraktual diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swa
Kolom (10) : Nilai Dana Kontraktual diisi besaran dana masing-maisng rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swakelola)
Kolom (11) : Metode Pembayaran diisi dengan bentuk pembayaran sekaligus atau bertahap
Kolom (12) : Realisasi Keuangan dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam jumlah besaran rupiah
Kolom (13) : Realisasi Keuangan dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase
Kolom (14) : Realisasi Fisik dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam volume output
Kolom (15) : Realisasi Fisik dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase volume output
Kolom (16) : Kodefikasi Permasalahan diisi dengan masalah-masalah yang terjadi di lapangan terkait dengan kode masalah yang tersedia

Kodefikasi Masalah :
Kode Masalah : (diberi penjelasan)
1. Permasalahan terkait dengan Peraturan perundangan
2. Permasalahan terkait dengan Petunjuk Teknis
3. Permasalahan terkait dengan Rencana Kerja dan Anggaran SKPD
4. Permasalahan terkait dengan DPA-SKPD
5. Permasalahan terkait dengan SK Penetapam Pelaksana Kegiatan
6. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak
7. Permasalahan terkait dengan Persiapan Pekerjaan Swakelola
8. Permasalahan terkait dengan Penerbitan SP2D
9. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
10. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola
11. Permasalahan lain-lain
AFIRMASI*)

AN REALISME
Keuangan Fisik Kodefikasi/
Metode Keterangan/
Pembayaran (Rp. Dalam Permasalahan
(%) Volume (%)
Ribuan)

(11) (12) (13) (14) (15) (16)

Bertahap Rp 735,000 100% 19 95%

Bertahap Rp 349,125 95% 20 100%

Bertahap Rp 698,250 95% 19 95%

Bertahap Rp 5,700,000 95% 30 100%

Rp 7,482,375 88

Tempat, tanggal pelaporan

KEPALA DAERAH
jika secara kontraktual)
ara kontraktual)
isi jika secara swakelola)
ecara swakelola)