1.

1 IDENTI

Kepemilika

NIK

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

JKN Medis Keperawatan Diberikan

Penyebab Pemasungan
Tgl/ Bulan/Tahun

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

(15)
Jenis Pasung
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(17)
Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
Keperawatan
(16)
Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

(19) Jumlah Kunjungan

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan
Alam
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

TAHUN: 2018

Status Perawatan ODGJ Pasung di Rum

November

Desember

Februari
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosa

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
ODGJ

ODGJ

(17) (18) (19) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
 9056
Status Perawatan
Agustus
Alasan

Pasung di Rumah
Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin

(1) (2) (3) (4) (5)

1 KREBET LUWORO AHMAD ABDUL RAHMAN 1

2 KREBET KEDUNGBANTENG AL DONNA FENTI V 2

3 KREBET PILANGKENCENG ANDHIKA MAULANA 1

4 KREBET WONOAYU BASUKI 1

5 KREBET KREBET BENI LABUH NUGROHO 1

6 KREBET KREBET DAMINI 2

7 KREBET LUWORO DASMI 2

8 KREBET LUWORO DHEA OCTA 2

9 KREBET LUWORO DIYEM 2

10 KREBET PILANGKENCENG DIYEM 2

11 KREBET SUKOREJO DWI PUJIANTO 1

12 KREBET NGALE ENDANG PRIHATIN 2

13 KREBET PURWOREJO ESTRI KRISWINANTI 2

14 KREBET WONOAYU GUNTARI 2

15 KREBET KEDUNGREJO HANANTO 1

16 KREBET KREBET HARI MURGITO 1

17 KREBET KREBET HARIYANTO 1

18 KREBET KREBET IMAM MUSTOFA 1

19 KREBET BABADAN LOR IMAM SOFII 1

20 KREBET KEDUNGBANTENG JAIMIN 1

21 KREBET PULEREJO JIONO 1

22 KREBET PILANGKENCENG KARMILAH 2

23 KREBET WONOAYU KARNO 2

24 KREBET PILANGKENCENG KASERIN 1

25 KREBET LUWORO KASMIN 1

26 KREBET PULEREJO KASNI 1

27 KREBET WONOAYU LAMINO 1

28 KREBET LUWORO M SIDIK 1

29 PURWOREJO MA'SUM ALMASKHUI 1

30 KREBET PURWOREJO MAINEM 1

31 KREBET LUWORO MARIDJAN 1

32 KREBET PILANGKENCENG MARIYADI 1

33 KREBET LUWORO MARIYADI 1

34 KREBET PILANGKENCENG MARIYONO 1

35 KREBET KEDUNGREJO MARMI 2

36 KREBET KUWU MARNI DARMAWAN 1

37 KREBET LUWORO MARWANTO 1

38 KREBET KUWU MARYANI 2

39 KREBET KUWU MINEM 1

40 KREBET KEDUNGBANTENG MUKINEM 2

41 KREBET KREBET MUSTOFA SULAIMAN 1

42 KREBET PILANGKENCENG NIRA UCI WANDIRA 2

43 KREBET BAJULAN NURKAYATI 2

44 KREBET KUWU NYOTO 1

45 KREBET NGALE PAINEM 2

46 KREBET NGALE PANIRAH 2

47 KREBET GANDUL PARJI 1

48 KREBET KLUMUTAN PARMIN 1

49 KREBET KEDUNGREJO PRIDOSO 1

50 KREBET REJOMULYO PRIONO 1

51 KREBET PULEREJO PURWANTO 1

52 KREBET KREBET RAMDANI NUGROHO 1

53 KREBET LUWORO RAMIATUN 2

54 KREBET SUMBERBENING ROHMAD 1

55 KREBET MUNENG ROSO DJOKO 1

56 KREBET PURWOREJO SADINEM 2

57 KREBET NGAMPEL SADJI 1

58 KREBET PURWOREJO SAHRI ROMADON 1

59 KREBET PILANGKENCENG SAKI 1

60 KREBET LUWORO SAMILAH 2

61 KREBET DUREN SAMINTO 1

62 KREBET PILANGKENCENG SARIYEM 2

63 KREBET PILANGKENCENG SARMI 2

64 KREBET LUWORO SARTINI 2

65 KREBET LUWORO SATIM 1

66 KREBET KENONGGOREJO SEMI 2

67 KREBET KEDUNGBANTENG SIMANTOKO 1

68 KREBET PILANGKENCENG SINEM 2

69 KREBET DUREN SINI 2

70 KREBET SUKOREJO SINING 2

71 KREBET NGALE SITI KOMSIATUN 2

72 KREBET LUWORO SITI LESTARI 2

73 KREBET DUREN SIYAH 2

74 KREBET LEGOWETAN SLAMET 1

75 KREBET PILANGKENCENG SLAMET 1

76 KREBET PURWOREJO SORI 2

77 KREBET NGENGOR SRI ASTUTIK 2

78 KREBET KREBET SRI LESTARI 2

79 KREBET PURWOREJO SRI SULISTIANI 2

80 KREBET PILANGKENCENG SUJONO 1

81 KREBET PILANGKENCENG SUKARSONO 1

82 KREBET KEDUNGREJO SUKI 1

83 KREBET CIRACAS SULASTRI 2

84 KREBET MUNENG SUMANTO 1

85 KREBET KEDUNGBANTENG SUMARNI 2

86 KREBET LUWORO SUMINEM 2

87 KREBET LUWORO SUMONO 1

88 KREBET PILANGKENCENG SUNARYO 1

89 KREBET PILANGKENCENG SUPARMI 2

90 KREBET KEDUNGBANTENG SUPARMI 2

91 KREBET KEDUNGREJO SUPARTI 2

92 KREBET PULEREJO SUROSO 1

93 KREBET KREBET SUROTO 1

94 KREBET KREBET SUTARI 2

95 KREBET MUNENG SUTRISNO 1

96 KREBET NGALE SURATI 2

97 KREBET LUWORO SUWARNO 1

98 KREBET PURWOREJO SUWARTI 2

99 KREBET LUWORO SUYADI 1

100 KREBET GANDUL SUYANIK 2

101 KREBET PILANGKENCENG SUYATNO 1

102 KREBET LUWORO TAMESO 1

103 KREBET PILANGKENCENG TASINEM 2

104 KREBET LUWORO TASNO 1

105 KREBET KUWU TEGUH 1

106 KREBET PILANGKENCENG TRIANTO 1

107 KREBET LUWORO WAIDI 1

108 KREBET KREBET WASIANTO 1

109 KREBET MUNENG WIDJI 1

110 KREBET PILANGKENCENG YAYUK LESTARI 2

111 KREBET PILANGKENCENG YONATAN RUDYANTO 1

 2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan Diagnosis

NIK JKN Medis

Alamat Tempat Tanggal Lahir

(6) (7) (8) (9) (10)

LUWORO 27/10/1999 1 0000737945965 F29

KEDUNGBANTENG 27/05/1995 1 0001045354061 G40.9

PILANGKENCENG 22/04/2003 1 0000737362416 F29

WONOAYU 4/1/1975 1 0000738004533 F29

KREBET 16/11/2002 1 0000739147408 F29

KREBET 7/30/1959 1 0000739098685 F29

LUWORO 5/6/1971 1 0000737264452 F29

LUWORO 10/7/1997 1 0000106271706 F29

LUWORO 31/12/1950 1 F29

PILANGKENCENG 31/12/1946 1 0000738192532 F29

SUKOREJO 05/4/1984 1 0000738570385 F29

NGALE 28/02/1969 1 F29

PURWOREJO 27/08/1999 1 0000738173801 F29

WONOAYU 3/6/1985 1 0000737059498 F29

KEDUNGREJO 10/12/1989 1 0000737595549 F29

KREBET 4/12/1983 1 0000205190436 F29

KREBET 2/5/1982 1 0000739099776 F29

KREBET 6/18/1994 1 0000738349255 F29

BABADAN LOR 18/01/1985 1 0000738168311 F29

KEDUNGBANTENG 30/06/1966 1 0000737865066 F29

PULEREJO 18/08/1983 1 0000737720313 F29

PILANGKENCENG 3/15/1958 1 0001410527586 F29

WONOAYU 31/12/1942 1 0000736968249 F29

PILANGKENCENG 7/11/1953 1 F29

LUWORO 12/31/1950 1 F29

PULEREJO 07/1/1940 1 0000738541901 F29

WONOAYU 10/21/1985 1 0000737053075 F29

LUWORO 3/20/1974 1 00001703001295 F29

PURWOREJO 09/03/1997 1 0001703002768 F29

PURWOREJO 6/30/1963 1 0000737130262 F29

LUWORO 01/091960 1 0000737313851 F29

PILANGKENCENG 16/07/1959 1 F29

LUWORO 08/05/1962 1 0000738770591 F29

PILANGKENCENG 9/11/1955 1 0000737418699 F29

PILANGKENCENG 01/1/1953 1 0001703008539 F29

KUWU 5/30/1969 1 0000740042785 F29

LUWORO 6/26/1984 1 736583365 F29

KUWU 3/14/1986 1 0002179361136 F29

KUWU 6/30/1957 1 F29

KEDUNGBANTENG 05/04/1960 1 0001045353947 F29

KREBET 30/01/1994 1 0000737553756 F29

PILANGKENCENG 13/02/1996 1 0002486388914 F29

BAJULAN 3/20/1974 1 F29

KUWU 6/30/1969 1 0001410633887 F29

NGALE 31/12/1974 1 0000737579801 F29

NGALE 9/15/1975 1 0001045351157 F29

GANDUL 06/12/1974 1 0000738064113 F29

KLUMUTAN 03/07/1980 1 F29

KEDUNGREJO 4/28/1973 1 0001703000733 F29

KARANGJATI 2/15/1970 1 F29

PULEREJO 05/01/1981 1 0002626811965 F29

KREBET 06/2/1995 1 0000738568236 F29

LUWORO 17/04/1976 1 0001839196146 G40.9

SUMBERBENING 4/20/1995 1 F29

MUNENG 9/7/1973 1 0000736611669 F29

PURWOREJO 30/06/1951 1 000737847167 F29

NGAMPEL 06/05/1954 1 0002243911533 F29

PURWOREJO 14/06/1983 1 000737782986 F29

PILANGKENCENG 12/31/1959 1 0000727102823 F29

LUWORO 6/22/1949 1 0000738799762 F29

DUREN 6/30/1979 1 F29

PILANGKENCENG 31/12/1963 1 F29

PILANGKENCENG 30/06/1962 1 0001045349638 F29

LUWORO 01/08/1949 1 00015059621 F29

LUWORO 12/31/1960 1 0001424032907 F29

KENONGGOREJO 05/02/1984 1 F29

KEDUNGBANTENG 11/5/1989 1 0000737909346 F29

PILANGKENCENG 01/06/1975 1 000736451864 F29

DUREN 4/22/1969 1 F29

SUKOREJO 18/10/1958 1 000738569889 F29

NGALE 7/7/1998 1 0000738595067 F29

LUWORO 01/06/1993 1 000738230646 F29

DUREN 30/06/1940 1 0000738315281 F29

LEGOWETAN 10/'02/1943 1 F29

PILANGKENCENG 15/09/1964 1 000737420095 F29

PURWOREJO 6/1/1956 1 0000738174274 F29

NGENGOR 8/13/1970 1 F29

KREBET 06/12/1968 1 0001428807238 F29

PURWOREJO 03/10/1990 1 0001890446051 F29

PILANGKENCENG 14/05/1976 1 0001045355545 F29

PILANGKENCENG 12/15/1984 1 0001410527597 F29

KEDUNGREJO 30/06/1931 1 F29

CIRACAS 06/03/1958 1 0001311748705 F29

MUNENG 11/6/1983 1 000736622144 G40.9

KEDUNGBANTENG 10/11/1974 1 0001045354342 F29

LUWORO 21/02/1954 1 000738426598 F29

LUWORO 12/10/1971 1 F29

PILANGKENCENG 8/11/1982 1 0000737611907 F29

PILANGKENCENG 6/30/1967 1 0000737619366 F29

KEDUNGBANTENG 30/07/1035 1 0001410532997 F29

KEDUNGREJO 16/06/1961 1 0000738818379 F29

PULEREJO 14/07/1970 1 0000738677542 F29

KREBET 7/8/1977 1 0001410532762 G40.9

KREBET 2/6/1970 1 00007373545206 G40.9

MUNENG 20/07/1975 1 0000736591408 F29

NGALE 01/12/1925 1 0000737723485 F29

LUWORO 8/18/1984 1 0000105794122 F29

PURWOREJO 20/05/1963 1 0001045345634 F29

LUWORO 01/06/1990 1 0000737966597 G40.9

GANDUL 20/05/1974 1 0000738104692 F29

PILANGKENCENG 7/15/1971 1 0000737117684 F29

LUWORO 01/12/1940 1 0000737261379 F29

PILANGKENCENG 30/06/1945 1

LUWORO 30/06/1985 1 0000737966406 F29

KUWU 6/30/1987 1 0000738422199 F29

PILANGKENCENG 09/10/1996 1 F29

LUWORO 25/05/1949 1 0000738188335 F29

KREBET 28/07/1971 1 0000737888938 F29

MUNENG 10/10/1970 1 0001410532053 F29

PILANGKENCENG 03/04/1994 1 0000738201611 F29

PILANGKENCENG 24/08/1984 1 0000738774257 F29

 Penemuan Kasus
Diagnosis Obat yang

Januari
Keperawatan Diberikan

tgl/ bulan/tahun

Jumlah Kunjungan
Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosis
(11) (12) (13) (14) (15)

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

2 PHENITOIN 2012

5 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017 5 1

6 CPZ100, THP2, HALO1,5 2009 6 2

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

1 CPZ25, THP2, HALO0,5 2008 1 1

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2010 7 2

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2010

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2009

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

1 CLOZAPIN2, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

3 RUJUK 2012 3 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014 1 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016 1 2

5 CPZ100, THP2, HALO1,5 2010 5 1

6 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 6 2

5 CPZ100, THP2, HALO1,5 2015

6 CPZ100, THP2, HALO1,5 2010

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2010

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 3 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

6 CPZ100, THP2, HALO1,5 2010 6 1

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

5 CPZ100, THP2, HALO1,5 2015

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 1 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016 1 2

6 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 6 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 1 1

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2019

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016 7 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017 1 1

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 1 1

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 3 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017 1 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

2 PHENITOIN 2017

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5, C 2012 1 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

3 RUJUK 2012

6 CPZ100, THP2, HALO1,5 2010 6 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 1 2

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 7 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016 1 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017 1 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2009

7 CPZ25, THP2, HALO0,5 2010 7 1

1 CPZ25, THP2, HALO0,5 2019

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

1 RUJUK 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5, C 2016 1 3

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2013

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

2 PHENITOIN 2010

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

5 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 5 1

3 RUJUK 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014 1 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2017

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

2 PHENITOIN 2016

2 PHENITOIN 2010

2 CPZ100, THP2, HALO1,5 2009 2 1

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

3 RUJUK 2010
1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

2 PHENITOIN 2012 2 1

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2018

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016 3 1

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014 7 2

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2014

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016 1 2

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2016

1 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

3 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012 3 1

7 CPZ100, THP2, HALO1,5 2012

 Januari

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

1
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan

(14)

1
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

1
Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

1
1
6
5
Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

1
1
1
1
Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ
 3 1

1 1

1 1 1 1

1 5 1 5 1

6 1 6 2

5 1

3 1

3 1

1 1

1 1

6 1 6 1

3 2

5 3 5 1

1 1 1 1

1 1

7 1

1 1

7 1 7 1

1 1
 7 2

1 1 1 1

7 1

3 1 3 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1

7 1 7 2

1 1 1 1

1 1 1 1

6 1 6 1

1 1

3 1

1 1 1 1
7 1 7 1

1 1

1 3

1 1

5 1 5 1

1 1

2 2

2 1

1 1
1 2 1 1

1 1

1 1

7 1

1 1

3 1
 Maret

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(15) Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

(17)
Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)
ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Agustus
 Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

(17)
Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(15)
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ
KOHORT PE
Website : http://d
PEME

Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Sura

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: 2018

November

Desember
Oktober

Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Diagnosis
ODGJ

ODGJ
(17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17)
 Status Pengobatan

(18)
Januari

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)

1
Februari
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)

1
1
1
1
Maret
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan
(18)

Juni
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Juli
Alasan
(19)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG
1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1

1
1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1 1
1

1 1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1
1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1
 Status Pengobatan

(18)
ODGJ NON PASUNG
Agustus
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
September
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan

(19)
(20) Status Perawatan

1
1
1
1
Januari
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

1
Februari
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

1
1
1
1

Maret
2 2

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1

1
 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1
1

1 1 1

1 1

1 1 1

1 1

1
1

1 1

1 1

1 1

1 1
 Maret
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
April
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Mei
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juni
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Juli
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Agustus
Alasan

(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Status Perawatan
(20)

September
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Oktober
Alasan
(21)
 Status Perawatan

(20)
November
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Desember
Alasan

(21)
Januari
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
3
3
3
Februari
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
Maret
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

3
3
3
3
April
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Mei
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)
Juni
Tingkat
Kemandirian ODGJ
(22)
Juli
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

Agustus
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

September
Tingkat
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Kemandirian ODGJ
(22)
2 2

3 3

3 3 3

3 3 3

2 2 2

3 3

2 2 2

3 3 3

3 3

3 3 3

3
 3

3 3 3

3 3

3 3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3 3

3 3 3
3

2 2 2

3 3

3 3 3

3 33

3
3

3 3

3 3

3 3

3 3
 PASUNG
Oktober
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

November
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Desember
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Januari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan

(23)
Februari
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Maret
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
April
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Mei
Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Juni
Alasan
(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN
 Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Juli
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Agustus
Alasan

(24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Desember
Alasan
(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 82809
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@d

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) D

KABUPATEN/ KOTA
BULAN

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi No. Handphone
Terakhir Kesehatan Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 KREBET DZAVID ROMANDAHAN, AMD. KEP PERAWAT D3 82244313595 8 TAHUN

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

: ................
:

Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(8)
 PEMERINTAH PROVINSI JAW
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (K

KABUPATEN/ KOTA : …………………
BULAN :

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir

(1) (2) (3) (4) (5)

1 KREBET WONOAYU SUPRIANTO SMA
2 KREBET WONOAYU SAMSUDIN SMA
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : ……………………………………..
BULAN :

No. Handphone Lama menjadi KKJ

(6) (7)
1 TAHUN
2 TAHUN
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 828
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info

KOHORT POSYANDU KESEHATAN

KABUPATEN/ KOTA : ..............
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan
No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke-
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
r 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan
ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung Total Care
(7) (8) (9)