FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP AL - HIDAYAH MALANG Foto 3 x 4

TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

No. Pendaftaran (diisi panitia) Lembar untuk Panitia

1 IDENTITAS SEKOLAH / MADRASAH ASAL

a Nama Sekolah :
b NPSN :
c Alamat Sekolah :

2 IDENTITAS PENDAFTAR
d Nama Lengkap :
(nama disesuaikan dengan Ijazah SD/MI)

e Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

f NISN
g Tempat, Tanggal Lahir : , / /

(Tempat, tanggal lahir disesuaikan dengan Ijazah SD/MI)

h Alamat Tempat Tinggal : Kampung / Dusun :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

i Daftar Nilai Uj.Nasional : Bahasa Indonesia : ,

Matematika : ,

Ilmu Pengetahuan Ala : ,

Jumlah : ,

3 IDENTITAS ORANG TUA PENDAFTAR

j Identitas Orang Tua
- Nama Ayah :

(nama disesuaikan dengan KK / KTP)

- Nama Ibu :

(nama disesuaikan dengan KK / KTP)

Nomer Telpon / HP Ayah :

Nomer Telpon / HP Ibu :

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Pendaftar, MENYATAKAN menerima dan tunduk kepada keputusan Panitia PPDB

Malang, ………………………..2019
Orang tua / Wali Pendaftar Pendaftar

(.……………………………………………………) (.……………………………………………………)
(nama terang dan tanda tangan) (nama terang dan tanda tangan)

potong disini potong disini potong disini potong disini potong disini

LEMBAR UNTUK PENDAFTAR

a No. Pendaftaran : (diisi panitia) Check list kelengkapan Berkas (diisi Panitia)

b Nama Pendaftar : Keterangan Berkas ADA

For. Pendaftaran :

c NISN : Foto Kopi Ijazah :

d Jumlah Nilai Uj. Nasional : , Foto Kopi SKHUN :
Foto Kopi NISN ::

Malang, ……………………………..2019 Formulir DU :

Panitia PPDB PAS FOTO 3X4 :

Foto Kopi KK :

(.……………………………………………………)
 Foto 3 x 4

Lembar untuk Panitia

(nama disesuaikan dengan Ijazah SD/MI)

UNTUK PENDAFTAR

Check list kelengkapan Berkas (diisi Panitia)

TIDAK