FORMAT MONITORING HYGIENE DAN SANITASI SEKOLAH

SEKOLAH :

JUMLAH SISWA :

JUMLAH GURU :

JUMLAH RUANG KELAS :

DESA/KELURAHAN :

KABUPATEN :

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR STANDAR

I Fasilitas SAB dan 1. Sarana Air Bersih 1. Tersedia sarana air bersih

sanitasi sekolah 2. Jamban 2. Proporsi jumlah jamban adalah 1 unit

untuk 40 laki-laki dan 1 unit untuk

25 perempuan (minimal tersedia 2 jamban

di sekolah).

3. Sarana Cuci Tangan 3. Tersedia sarana cuci tangan di setiap kelas

Lengkap

4. Sarana Pembuangan 4. Tersedia SPAL

Air Limbah

5. Tempat Sampah 5. Tersedia tempat sampah di setiap kelas

dan 1 sekolah mempunyai 1 TPS.

II Kualitas Fasilitas 1. Sarana Air Bersih 1. Kualitas air bersih memenuhi syarat
 Sarana Air Bersih kesehatan

Sanitasi Sekolah 2. Jamban 2. Jamban dengan septik tank sesuai standar

kesehatan

3. Sarana Cuci Tangan 3. Sarana cuci tangan lengkap

4. SPAL 4. SPAL terbuat dari bahan kedap air,

tertutup dan airnya mengalir.

5. Tempat Sampah 5. Tempat sampah tertutup

III Penerapan PHBS 1. Pelatihan 1. Terlaksananya pelatihan PHBS

Bagi Anak Sekolah 2. Kampanye 2. Terlaksananya kampanye PHBS

3. Praktek 3. Terlaksananya praktek PHBS

IV Kebersihan Fasilitas 1. Keterlibatan guru dalam 1. Adanya jadwal kebersihan

SAB dan Sanitasi menjaga kebersihan fasilitas

Sekolah SAB dan sanitasi sekolah

2. Ketertiban siswa dalam 2. Adanya jadwal kebersihan murid

menjaga kebersihan fasilitas

SAB dan sanitasi sekolah

V Guru dan Siswa 1. Lima pilar STBM (Tidak BABS, 1. Dipraktekannya PHBS oleh siswa dan

Berperilaku PHBS CTPS, Pengelolaan AM, guru di lingkungan sekolah

Pengelolaan Limbah,

Pengelolaan Sampah)

Mengetahui

Kepala Sekolah

………………………………………………
N SANITASI SEKOLAH

HASIL
VERIFIKASI
YA TDK

1. Adanya sarana air bersih dan terdokumentasi

2. Adanya jamban/WC dan terdokumentasi

3. Adanya sarana cuci tangan dan terdokumentasi

4. Adanya sarana pembuangan air limbah dan terdokumentasi.

5. Adanya tempat sampah dan terdokumentasi

1. Ada hasil IS dan pemeriksaan kualitas air (fisik, biologi, kimia terbatas).
2. Adanya jamban dan septik tank, lantai tidak licin, tersedia air bersih,

bangunan terlindung.

3. Adanya air bersih mengalir, sabun dan adanya media.

4. Adanya SPAL sesuai standar kesehatan

5. Adanya tempat sampah tertutup

1. Pelatihan PHBS siswa minimal 1 kali

2. Kampanye PHBS minimal 1 kali

3. Adanya gerakan PHBS

1. Adanya jadwal piket kebersihan

2. Adanya jadwal piket kebersihan

1. Mampu mempraktekan cuci tangan dengan benar, mengetahui waktu

CTPS, stop BABS, kebersihan tangan dan kuku, persentase

kehadiran siswa.

Oka, …………………………………………………………..…
Petugas

……………………………………………………………