PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBARANG
Jln. Raya Bulak Kecamatan Jatibarang Kode Pos 45273
Telp (0234) 351284 e-mail puskesmasjatibarang32@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT RUSAK DAN KADALUARSA
NO:442 /519/PUSKESMAS/2019

Pada hari selasa tanggal Tujuh belas bulan September dua ribu Sembilan belas (17
September 2019) Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NDARU TAKARYANTO

NIP : 19680503 200212 1 007
Pangkat/Gol : Pembina / IV-A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang

Nama : SURYATNO, S.SI.,Apt

NIP : 19650323 198603 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat rusak dan kadaluarsa telah melakukan serah
terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk tindak lanjuti sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini di buat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3(tiga)
rangkap dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 17 September 2019

Menyetujui Yang Menyerahkan

Kasie Kesga dan Gizi Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang
Kabupaten Indramayu

SRI ANGGRAENI, S.SST dr. NDARU TAKARYANTO

NIP.19730806 199301 2 005 NIP. 19680503 200212 1 007

Yang Menerima
Kepala UPTD Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

SURYATNO, S.SI.,Apt
NIP. 19650323 198603 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBARANG
Jln. Raya Bulak Kecamatan Jatibarang Kode Pos 45273
Telp (0234) 351284 e-mail puskesmasjatibarang32@gmail.com

DAFTAR OBAT KADALUARASA

PUSKESMAS JATIBARANG
BULAN SEPTEMBER 2019

NO NAMA OBAT JUMLAH BATCH EXP SUMBER KET

OBAT NOMOR DATE

Indramayu, 17 September 2019

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jatibarang Petugas Pengelola Oabt dan Pembekalan
Kesehatan

dr. NDARU TAKARYANTO NOVI INAWATI, S.Farm

NIP. 19680503 200212 1 007 NIP. 19730124 199203 2 002