Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

BELUM/TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA ATAU BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN DARI


ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA (APBN) ATAU ANGGARAN PENDAPATAN
BELANJA DAERAH (APBD)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Anugrah
Tempat/Tanggal Lahir : Luwu Timur, 30 Mei 1997
Agama : Islam
NIK : 7324077005970003
Nama PT/Akreditasi : Universitas Muhammadiyah Malang/A
Fakultas : Teknik
Program Pendidikan : SI Teknik Elektro
Program Studi/Akreditasi : Teknik Elektro
Nomor Induk Mahasiswa : 20151013031016
Tahun Angkatan : 2015
Alamat sesuai KTP. : RT/RW 001/- Desa Jalajja Kec. Burau
Nomor Telephone/HP. : 082393167377

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan baik dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) ataupun dari
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan yang saya terima dihentikan. Dan apabila di
kemudian hari saya terbukti memberikan data palsu, saya bersedia menerima sanksi pidana
dan perdata sesuai ketentuan Perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, 23 Oktober 2019
Yang membuat pernyataan

MATE
RAI

..............................................

Anda mungkin juga menyukai