Nomor :

Lampiran : Jakarta, ..... .............. ......

Perihal : Permohonan Izin Pengelolaan
Terminal Untuk Kepentingan
Sendiri Pelabuhan Pengumpan Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor .................. Tahun

.................. tentang Pengelolaan Terminal Khusus dan Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri, bersama ini Kami PT .................. mengajukan permohonan
Izin Pengelolaan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri Pelabuhan Pengumpan
yang berlokasi di Kelurahan .................., Kecamatan .................., Kabupaten/Kota
.................., Provinsi DKI Jakarta.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu) berkas

dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari:
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau
VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,
jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10. KTP orang yang diberi kuasa;
11. Dokumen Lingkungan;
12. Bukti kepemilikan tempat usaha atau perjanjian sewa menyewa tanah jika
menyewa tempat usaha (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di
PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak
Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi];
13. Bukti Kerjasama dengan Penyelenggara Pelabuhan;
14. Studi Kelayakan (minimal memuat rencana volume bongkar muat bahan baku,
peralatan penunjang dan hasil produksi; rencana frekuansi kunjungan kapal;
dan aspek ekonomi yang berisi tentang efisiensi dibangunnya terminal untuk
kepentingan sendiri);
15. Referensi Bank Nasional atau Bank Swasta Nasional yang memiliki asset
paling sedikit Rp. 50,000,000,000,000,- (50 T);
16. Rekomendasi dari syahbandar pada pelabuhan setempat;
17. Proposal Teknis yang dilengkapi dengan :
a. Gambar tata letak lokasi terminal untuk kepentingan sendiri dengan skala
yang memadai;
b. Gambar konstriksi dermaga;
c. Koordinat geografis TUKS;
d. Hasil survei hidro-oceanografi (pasang surut, gelombang, kedalaman dan
arus);
e. Hasil survei topografi;
f. Hasil survei titik nol (benchmark) lokasi pelabuhan yang dinyatakan dalam
koordinat geografis;
g. Berita acara hasil peninjauan lokasi oleh tim teknis terpadu;
h. Laporan Keuangan Perusahaan 2 tahun terakhir yang diaudit oleh kantor
akuntan publik terdaftar.

Demikian permohonan kami, atas perhatian serta bantuan yang diberikan

diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(...........................)