Anda di halaman 1dari 12

BERKAS DAN DATA YANG DIPERLUKAN UNTUK PENYUSUNAN

UKL UPL DAN IZIN LINGKUNGAN

Berkas :
1. Surat Permohonan Izin Lingkungan (format terlampir)
2. Surat Kuasa
3. Izin Peruntukan Penggunaan Tanah
4. Surat permohonan (format terlampir).
5. Pernyataan pelaksanaan (format terlampir)
6. Deskripsi kegiatan (Jadwal jam kerja, Flow chart produksi dan narasi flowchart)
7. site plan dan Lay out pabrik
8. Peta APAR dan Jalur Evakuasi

Mohon diisi data berikut jika kegiatan industri :


Data :
1. Kapasitas produk
Kapasitas
No. Nama produk Bentuk Fisik Sifat bahan Cara Penyimpanan
(per bulan)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
SIFAT BAHAN: beracun/korosif/mudah terbakar/higrokopis/logam
berat/eksplosif/berbau/radioaktif/non toxic/tidak berbahaya/lainnya.
CARA PENYIMPANAN: gudang tertutup/container/drum/halaman terbuka/halaman dengan
perkerasan/lainnya.

2. Jenis Peralatan Produksi yang akan digunakan (disesuaikan)


Jumlah Negara Energi
Nama Alat Kondisi Jenis Dampak
(Unit) Pembuat Penggerak
Peralatan Utama

Peralatan pendukung

JENIS DAMPAK/CEMARAN: bising/getar/panas/tajam.

3. Tenaga Kerja yang akan direncanakan


Klasifikasi Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan
Pekerjaan LK W Jmlh WNI WNA SD SLTP SLTA Aka/
Lokal Komuter PT
1. Manager ke atas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. Staff ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
3. Buruh/karyawan ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
4. Lainnya tidak ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
tetap
TOTAL ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Komuter  pekerja yang tinggal dalam jarak > 2,5 km dari lokasi pabrik.
4. Penggunaan Energi
Kapasitas
Sumber
Terpasang
1. PLN ...KVA
2. Genset ...
3. ... ...
Jenis Alat: listrik/genset/boiler.
Jumlah pemakaian listrik dapat dihitung berdasarkan pemakaian rata-rata dalam bukti rekening listrik
3 bulan terakhir.

5. Informasi TPS
Jenis TPS Luas/dimensi
1. TPS B3 ....x....
2. TPS Non B3 ....x....

6. Penggunaan APAR dan Hydrant


No. Sarana Pemadam Kapasitas Jumlah (unit)
Kebakaran
1. APAR ... ...
2. HYDRANT ... ...
3. Kotak P3K ... ...

7. Penggunaan Bahan Bakar Dan Pelumas (untuk mesin, kendaraan dsb)


No. Jenis Sumber Energi Kebutuhan/Bulan Penanganan Sisa Sumber
1. Pelumas ... ...
2. Solar ... ...
3. Bensin ... ...
4. ... ...
5. ... ...
6. ... ...
7.
Jenis Sumber Energi: bensin/solar/oli/pelumas/minyak tanah.
Penanganan Sisa Sumber: habis terpakai/digunakan kembali/dikerjasamakan dengan pihak ketiga.

8. Jenis Alat Angkut dan Kendaraan (misal kendaraan inventaris, atau kendaraan sewa,
atau pengangkutan bahan baku/hasil produksi dsb)
Jenis Volume Kendaraan/Waktu
No. Penggunaan
Kendaraan (Hari/Minggu/Bulan)
1. Angkutan Raw Material .......... ...
2. Angkutan hasil produksi ............ ...
3. Kendaraan Operasional ... ...
4. Angkutan Limbah
Penggunaan: bahan baku/bahan penolong/hasil produksi/limbah/karyawan.
Jenis Kendaraan: truk/trailer/pick up/ sedan/jeep/kijang/bus.
9. Lahan Parkir
No. Penggunaan Area Parkir Luas Kapasitas
1. Parkir Mobil .......... ...unit
2. Parkir Motor ............ ...unit
3. Bongkar Muat ... ...unit
10. Estimasi jenis dan volume limbah (disesuaikan dengan rencana kegiatan)
Volume/Bulan
No Jenis Limbah Cara penanganan
Limbah Non B3
1.
2. Dikerjasamakan
3. dengan pihak ketiga
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Limbah B3
10. Dikumpulkan
11. selanjutnya
Dikerjasamakan
dengan pihak ketiga
berijin MenLH
12.

11. Prakiraan Penggunaan Tenaga Kerja Konstruksi (disesuaikan dengan rencana


kegiatan)
Jenis Kelamin Pendidikan
Klasifikasi
Akademi/
Pekerjaan LK W Jumlah SLTP SLTA
Perguruan Tinggi
1. Kepala Proyek
2. Site Manager
3. Quality Control
4. Logistik
5. Surveyor
6. Operator Alat Berat
7. Supervisor/Pelaksana
8. Drafter
9. QS, Administrasi dan Logistik
10. Tukang dan Buruh
11. Keamanan (per shift)
TOTAL

12. Prakiraan Jenis dan Jumlah Alat Berat Konstruksi (disesuaikan dengan rencana
kegiatan)
No. Jenis Alat Berat Jumlah
1. Excavator
2. Mesin Las
3. Mesin Pancang
4. Dump Truck
5. Crane
6. Mixer Truck
7. Peralatan Tukang
8. Genset
9. Scaffolding
10. Bar Bender, Bar Cutter
11. Air Compressor

13. Prakiraan Kebutuhan Material Konstruksi (disesuaikan dengan rencana kegiatan)


No. Jenis Bahan Besaran*
1 Beton Readymix (K 125)
2 Beton Readymix (K 300)
3 Beton Readymix ( K350)
4 Limestone
5 Split
6 Besi Beton
7 Baja Profil
8 Zinchalume
9 Hebel dan/atau bata
10 Homogeneous Tile

---------------------------------------------- KOP SURAT ----------------------------------------------

No. Surat : ...


Lampiran : 1 (Satu) Set Draft Dokumen UKL UPL
Perihal : Tanggapan UKL UPL

Kepada Yth.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bekasi
Di Tempat

Salam hormat,

Bersama ini disampaikan draft dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL UPL) atas rencana kegiatan pembangunan Pabrik PT.
Enseval Putera Megatrading Tbk yang berlokasi di Kawasan Greenland International Industrial
Center (GIIC) Blok BB No. 5 B, Kawasan Kota Deltamas, Desa Sukamahi, Kecamatan Cikarang
Pusat, Kabupaten Bekasi. Untuk itu mohon dikoreksi dan diarahkan.

Demikian hal ini Kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
Ttd + stempel

DJONNY HARTONO TJAHYADI


presiden Direktur
---------------------------------------------- KOP SURAT ----------------------------------------------

VI. PERNYATAAN PELAKSANAAN


Berdasarkan informasi dan upaya pengelolaan dan pemantauan terhadap limbah/cemaran dari
perusahaan Kami seperti yang tertuang dalam Bab I s/d V bersama ini kami menyatakan
bahwa:

1. Kami akan melaksanakan pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan seperti


yang tercantum dalam Bab III dan bersedia secara berkala (setiap Bulan Juni dan
Desember) melaporkan hasilnya kepada instansi terkait seperti tercantum pada dalam Bab
V.
2. Kami bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami sebagaimana tercantum dalam
Bab III oleh pihak yang memiliki Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang menurut
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan sebagaimana tercantum
dalam Dokumen UKL UPL seperti yang telah kami kemukakan dalam formulir isian ini,
kami bersedia menghentikan kegiatan operasional dan apabila terjadi kasus pencemaran
yang disebabkan oleh kegiatan kami yang belum termasuk dalam formulir isian ini, kami
bersedia untuk bertanggung jawab dan ditindak sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Kami bersedia memperbaharui dokumen lingkungan ini sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan /
atau proses dan / atau kapasitas dan / atau bahan baku dan / atau bahan penolong atas usaha
dan / atau kegiatan, terjadi bencana alam dan / atau lainnya yang menyebabkan perubahan
lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun saat pelaksanaan kegiatan.

Bekasi, 2018
Mengetahui Pengelola Kawasan GIIC Yang Memberi Pernyataan
PT. Enseval Putera Megatrading Tbk

materai 6000+ ttd + stempel

Nandang Hardia DJONNY HARTONO TJAHYADI


Head of Facility and Utility Presidn Direktur
---------------------------------------------- KOP SURAT ----------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DJONNY HARTONO TJAHYADI
Alamat : Jl. Gading Elok Barat I CA.1/11 RT/RW 009/012 Kelurahan Kelapa
Gading Timur, Kecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara
Jabatan : Presiden Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Enseval Putera Megatrading Tbk.

Sehubungan dengan proses pengajuan dokumen UKL UPL dari perusahaan Kami PT.
Enseval Putera Megatrading Tbk , dengan kegiatan industri farmasi yang berlokasi di
Kawasan Greenland International Industrial Center (GIIC) Blok BB Mo. 5 B, Kawasan
Kota Deltamas, Desa Sukamahi, Kecamatan Cikarang Pusat, Kabupaten Bekasi, Kami
Menyatakan bahwa :
1. Akan selalu menjaga K3, kepedulian terhadap warga setempat dan peningkatan
penghijauan di sekitar lokasi kegiatan.
2. Akan mengerjasamakan seluruh limbah yang dihasilkan (B3 dan Non B3) dengan
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Akan menyediakan TPS domestik di lokasi kegiatan yang bersifat permanen dan
tertutup (untuk menghindari kontaminasi air hujan) dengan kapasitas sesuai dengan
jumlah limbah yang dihasilkan.
4. Akan bekerjasama dengan pihak ketiga dalam pengelolaan limbah Non B3 yang
dilengkapi dengan kontrak kerjasama dan izin pihak ketiganya dari instansi yang
berwenang sesuai dengan Perda Kabupaten Bekasi Nomor 9 Tahun 2007.
5. Apabila dihasilkan limbah B3 dari kegiatan yang akan berjalan maka akan
bekerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki izin dari MenLH yang dilengkapi
dengan surat kerjasama serta akan mengisi manifest limbah B3 secara lengkap per
jenis limbah B3.
6. Apabila dihasilkan limbah B3 dari kegiatan yang akan berjalan maka akan membuat
Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) B3 untuk menampung limbah B3 yang
dihasilkan sebelum diangkut oleh pihak ketiga dengan desain sesuai Kep. Bapedal
No. 01/Bapedal/09/1995 yang akan dilengkapi dengan Izin TPS B3 yang akan diurus
pada instansi berwenang.
7. Apabila terdapat cerobong yang keluar dari ruang proses produksi dan penunjangnya
atas kegiatan yang akan berjalan maka akan dilakukan pengelolaan emisi secara
rutin/berkala, dan desai cerobong akan dibuat dengan mengacu ke Kep. Bapedal No.
205 Tahun 1996.
8. Akan menyampaikan laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup setiap
semester yang dilengkapi dengan hasil uji laboratorium yang disesuaikan dengan
potensi cemaran dari kegiatan.

Hal-hal tersebut diatas akan segera Kami laksanakan paling lambat 6 bulan kedepan sejak
bangunan/pabrik berjalan. Demikian surat pernyataan ini dibuat semoga dapat bermanfaat
dan memenuhi semua harapan pihak yang berkepentingan.

Bekasi, 2018
Yang Memberi Pernyataan,
PT. Enseval Putera Megatrading Tbk

DJONNY HARTONO TJAHYADI


Presiden Direktur
KOP

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan

Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Bekasi
Di – Tempat

Dengan ini Kami mengajukan permohonan izin lingkungan dengan data-data sebagai
berikut :
Form 1. Identitas Pemrakarsa
1. Nama Pemohon DJONNY HARTONO TJAHYADI
2. Alamat Jl. Gading Elok Barat I CA.1/11 RT/RW 009/012
Kelurahan Kelapa Gading Timur, Kecamatan Kelapa
Gading, Jakarta Utara
3. Nomor Telepon/Fax -
4. Alamat Email -

Form 2. Dokumen Pendirian Usaha dan/atau Kegiatan


1. Nama Perusahaan PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
2. Alamat Jl. Pulo Lentut No. 10 Kawasan Industri Pulo Gadung
Kel. Rawaterate, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13920
3. Nomor Telepon/Fax (021) – 46822422
4. Jenis Usaha Perdagangan Besar Farmasi
5. No. /Tgl. Akta Pendirian
6. NPWP 01.342.572.3-054.000
7. No./Tgl. Izin Lokasi -
8. No. /Tgl. Rekomendasi UKL UPL -

Form 3. Profil Usaha dan/atau Kegiatan


1. Nama Penanggung Jawab Usaha DJONNY HARTONO TJAHYADI
dan/atau Kegiatan
2. Nama Usaha dan/atau Kegiatan PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
3. Alamat Usaha dan/atau Kegiatan Jl. Pulo Lentut No. 10 Kawasan Industri Pulo Gadung
Kel. Rawaterate, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13920
4. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan Perdagangan Besar Farmasi
5. Lokasi Usaha dan /atau Kegiatan Kawasan Greenland International Industrial Center (GIIC)
Blok BB No. 5 B, Kawasan Kota Deltamas, Desa
Sukamahi, Kecamatan Cikarang Pusat, Kabupaten Bekasi

Hormat Kami,
PT. Enseval Putera Megatrading Tbk

ttd & stample

DJONNY HARTONO TJAHYADI


Presiden Direktur
---------------------------------------------- KOP SURAT ----------------------------------------------

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DJONNY HARTONO TJAHYADI
Alamat : Jl. Gading Elok Barat I CA.1/11 RT/RW 009/012 Kelurahan Kelapa
Gading Timur, Kecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara
Jabatan : Direktur PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada


Nama : Etika Widiyanti
Alamat : Perumahan Cluster Casman Blok III No. 3V Kp. Tegal Danas Desa
Hegarmukti Kecamatan Cikarang Pusat Kab. Bekasi
Pekerjaan : Konsultan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberikan kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan
pengurusan UKL UPL dan Izin Lingkungan di Pemerintah Kabupaten Bekasi hingga
selesai.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimanan mestinya.

Bekasi, 2018
Yang Menerima Kuasa, Pemberi Kuasa
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Etika Widiyanti DJONNY HARTONO TJAHYADI


Presiden Direktur
---------------------------------------------- KOP SURAT ------------------------------------------

SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Pemohon : DJONNY HARTONO TJAHYADI
No. Identitas (KTP/Phasport) Pemohon : 3172062303640003
Alamat Pemohon : Jl. Gading Elok Barat I CA.1/11 RT/RW
009/012 Kelurahan Kelapa Gading Timur,
Kecamatan Kelapa Gading, Jakarta Utara
Nama Perusahaan : PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
Alamat Perusahaan : Jl. Pulo Lentut No. 10 Kawasan Industri
Pulo Gadung Kel. Rawaterate, Kec.
Cakung, Jakarta Timur 13920
Lokasi yang dimohon : Kawasan Greenland International Industrial
Center (GIIC) Blok BB No. 5 B, Kawasan
Kota Deltamas
Desa/Kelurahan : Sukamahi
Kecamatan : Cikarang Pusat
Kabupaten : Bekasi

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data dan seluruh
dokumen yang disampaikan ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Apabila yang disampaikan ditemukan adanya penipuan/pemalsuan atas data dan dokumen
yang disampaikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan kami bersedia
bertanggung jawab dan menerima penerapan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kami buat dalam keadaan sehat baik jasmani dan rohani dan
tanpa paksaan dari pihak manapun serta untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 2018
Yang membuat pernyataan

ttd + materai +stempel

DJONNY HARTONO TJAHYADI


Presiden Direktur

Anda mungkin juga menyukai