6.1.

4 ep 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
Jl. Sajira Kp. Sadang Desa Sajira Kecamatan Sajira Kab. Lebak
Provinsi Banten 42371

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI TERHADAP KEGIATAN UKM

DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota keluarga :
8. Jumlah penghasilan per bulan :
9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

III. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .....................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,
Pustu,Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. < 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. 10 km

1
 6.1.4 ep 1

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. tidak
c. Askes/Asuransi lain : 1. Ya 2. tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali

IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya,lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemerikasan
kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………..
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan
kehamilan?
a. Ya, Sebutkan……………………..
b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan………………...

2
 6.1.4 ep 1

7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun

terakhir)
a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya………………………………. 2.
Tidak
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya………………………………. 2.
Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, Penyebabnya………………………………. 2.
Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya……………………………….
2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat badan
lahir rendah, <2500 gram bulan) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh iminisasi lengkap (bagi
keluarga yang mempunyai bayi >10 bulan
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? (bagi keluarga
yang mempunyai bayi usia <10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………
11. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di
Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………
12. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………
13. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI
saja)? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………

3
 6.1.4 ep 1

14. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?

a. Ya, sebutkan……………Alasan,………
b. Tidak, Alasan…………..
15. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi (makan dibawah
jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………
16. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan
atau menu seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………
17. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………
18. Bagaimana anda menyimpan garam beryodium?
A. Wadah terbuka
B. Wadah tertutup

V. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk, Pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
2. Diare, Gejala : BAB cair > 3kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
3. Malaria, gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah, Gejala : Demam tinggi mendadak disertai bintik-
bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak

4
 6.1.4 ep 1

5. TBC (Flek paru), Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin
dimalam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
6. Demam Tifus, Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
8. Campak
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
9. Hepatitis, Gejala : Nyeri perut disertai warna kuning pada mata,
kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
10. Varicella (cacar air)
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
11. Flu Burung, Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan
riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas
yang positif flu burung
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak
12. Pneumonia (balita), Gejala sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………
Umur :…….thn
b. Tidak

5
 6.1.4 ep 1

VI. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (jamban keluarga)
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan
dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air
bersih, dulu banyak (jamban leher angsa) dan memiliki spti tank.
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan……………………………….
2. Kepadatan hunian
a. Padat (<8 m2 per orang)
b. Cukup (9 m2 per orang)
c. Tidak padat (≥10 m2 per orang)
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang (jawaban bisa
lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...................................
4. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada
genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
5. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
6. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.

6
 6.1.4 ep 1

VII. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

No Pertanyaan Ya* Tidak*
1 Apakah anggota keluarga anda ada yang merokok di dalam
rumah?
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makam?
3 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari?
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang minum
miras/narkoba?
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN
(Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 kali
seminggu?
6 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
7 Apakah keluarga anda biasa minum air yang dimasak lebih
dahulu?
8 Apakah keluarga anda biasa buang air besar di jamban?
9 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
10 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah
pada tempatnya?
11 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
12 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
13 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas
fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari?
14 Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu tiap hari?
15 Apakah kelauarga anda biasa membuka jendela saat pagi
hari atau minimal setengah hari?
*) Tandai (√) sesuai dengan kondisi anda

Petugas Enumerator

(……………………………………..)