RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

Puskesmas : ..............

PEMAKAIAN PREDIKSI SISA JUMLAH RENCANA RENCANA DAK /

SISA STOK PER 31 RATA-RATA PER
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PER 31 KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
OKTOBER 2019 BULAN SELAMA DESEMBER 2019 TAHUN 2020 TAHUN 2020 TAHUN 2020 PROGRAM
2019
(a) (b) (a') (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f)
1 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul - - -
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol - - -
3 Albendazol tab 400 mg Tab - - -
4 Alopurinol tab 100 mg Tab - - -
5 Alopurinol tab 300 mg Tab - - -
6 Aminofilin tab 150 mg Tab - - -
7 Aminofilin Tab 200 mg Tab - - -
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul - - -
9 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal - - -
10 Amlodipin tab 10 mg Tab - - -
11 Amlodipin tab 5 mg Tab - - -
12 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol - - -
13 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol - - -
14 Amoksisilin tab 250 mg Tab - - -
15 Amoksisilin tab 500 mg Tab - - -
16 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial - - -
17 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial - - -
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + Vial - - -
18 epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 Tab - - -
19 mg + magnesium hidroksida 200 mg

Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 Botol - - -

20 mg + magnesium hidroksida 200 mg

Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ Tube - - -

21 asam salisilat 3%
 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 Botol - - -
mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10
22 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + Kaps - - -

23 levodopa 100 mg
24 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial - - -
Articulating paper kertas warna penanda oklusi
Kertas warna penanda oklusi - - -
25

26 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab - - -

27 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab - - -
28 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab - - -
29 Asam folat tab 0,4 mg Tab - - -
30 Asam folat tab 1 mg Tab - - -
31 Asam folat tab 5 mg Tab - - -
32 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps - - -
33 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps - - -
34 Asam salisilat lar 0,1% Botol - - -
35 Asam salisilat salep 10% Tube - - -
36 Asam salisilat salep 2% Tube - - -
37 Asam salisilat salep 5% Tube - - -
38 Asiklovir tab 200 mg Tab - - -
39 Asiklovir tab 400 mg Tab - - -
40 Atapulgit 600 mg Tab - - -
41 Atenolol tab 50 mg Tab - - -
42 Atenolol tab 100 mg Tab - - -
43 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul - - -
44 Atropin tab 0,5 mg Tab - - -
45 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol - - -
46 Bedak salisil serb 2% Botol - - -
47 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol - - -
48 Betametason krim 0,1% Tube - - -
49 Betametason krim 0,5 mg/g Tube - - -
50 Betametason salep 0,1% Tube - - -
51 Bisakodil sup 10 mg Suppo - - -
52 Bisakodil sup 5 mg Suppo - - -
53 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal - - -
54 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules - - -
55 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol - - -
56 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol - - -
57 Coal tar lar 5 % Botol - - -
58 Copper T set/buah - - -
59 Deksametason tab 0,5 mg Tab - - -
60 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial - - -
61 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial - - -
62 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Botol - - -
63 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Botol - - -
64 Diazepam tab 2 mg Tab - - -
65 Diazepam tab 5 mg Tab - - -
66 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab - - -
67 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul - - -
68 Digoksin tab 0,25 mg Tab - - -
69 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab - - -
70 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps - - -
71 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps - - -
72 Diltiazem tab 30 mg Tab - - -
73 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab - - -
74 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps - - -
75 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol - - -
76 Domperidon tab 10 mg Tab - - -
Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul - - -
77

78 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul - - -

79 Ergotamin tab 1 mg Tab - - -
80 Eritromisin kaps 250 mg Kaps - - -
81 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol - - -
82 Eritromisin tab 500 mg Tab - - -
83 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal - - -
84 Etanol 70% cairan 70% Botol - - -
85 Etil klorida semprot 100 ml Botol - - -
86 Eugenol Botol - - -
87 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul - - -
88 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul - - -
89 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps - - -
90 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps - - -
91 Fenobarbital tab 100 mg Tab - - -
92 Fenobarbital tab 30 mg Tab - - -
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab - - -
93
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab - - -
94

95 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak - - -

96 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol - - -
97 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal - - -
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial - - -
98

99 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal - - -

100 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps - - -
101 Fluor sediaan topikal Tube - - -
102 Fluor kapl 1 mg Kaplet - - -
103 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol - - -
104 Paraformaldehid tab 1 g Tab - - -
105 Formokresol Botol - - -
106 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul - - -
107 Furosemid tab 40 mg Tab - - -
Galactose microparticle 200-400 mg Vial - - -
108 micropart/ml
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g Sachet - - -
109 + kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g
+ glukosa anhidrat 2,7 g

110 Gentamisin salep mata 0,3% Tube - - -

111 Gentamisin tts mata 0,3% Botol - - -
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Sachet - - -
112 Treatment) cocoa butter 5 g
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Botol - - -
113 Treatment) lar
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Vial - - -
114 Treatment) serb

115 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab - - -

116 Glibenklamid tab 5 mg Tab - - -
117 Glikuidon tab 30 mg Tab - - -
118 Glimepirid tab 1 mg Tab - - -
119 Glimepirid tab 2 mg Tab - - -
120 Glipizid tab 5 mg Tab - - -
121 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub - - -
122 Gliserin tts 100 mg/ml Botol - - -
123 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab - - -
Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab - - -
124

125 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll - - -

126 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll - - -
127 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial - - -
128 Haloperidol tab 0,5 mg Tab - - -
129 Haloperidol tab 1,5 mg Tab - - -
130 Haloperidol tab 2 mg Tab - - -
131 Haloperidol tab 5 mg Tab - - -
132 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol - - -
Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul - - -
133

134 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol - - -

135 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol - - -
136 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab - - -
137 Hidrokortison krim 2,5% Tube - - -
138 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial - - -
139 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab - - -
Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul - - -
140
Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul - - -
141

142 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol - - -

143 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol - - -
144 Ibuprofen tab 200 mg Tab - - -
145 Ibuprofen tab 400 mg Tab - - -
146 Ipratropium bromida ih 20mcg/puf Botol - - -
Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol - - -
147

148 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol - - -

149 Isoniazid tab 100 mg Tab - - -
150 Isoniazid tab 300 mg Tab - - -
151 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab - - -
152 Kalamin Tube - - -
153 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul - - -
154 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube - - -
155 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab - - -
156 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab - - -
157 Kaptopril tab 12,5 mg Tab - - -
158 Kaptopril tab 25 mg Tab - - -
159 Kaptopril tab 50 mg Tab - - -
160 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol - - -
161 Karbamazepin tab 100 mg Tab - - -
162 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab - - -
163 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol - - -
164 Ketokonazol tab 200 mg Tab - - -
165 Klindamisin kaps 150 mg Kaps - - -
166 Klindamisin kaps 300 mg Kaps - - -
167 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul - - -
168 Klonidin tab 0,15 mg Tab - - -
169 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol - - -
170 Kloramfenikol tts mata 1% Botol - - -
171 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps - - -
172 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube - - -
173 Kloramfenikol salep mata 1% Tube - - -
174 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol - - -
175 Klorfeniramin tab 4 mg Tab - - -
176 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol - - -
177 Klorheksidin lar 0,2% Botol - - -
178 Klorheksidin lar 15% Botol - - -
179 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul - - -
180 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul - - -
181 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal - - -
182 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal - - -
183 Klortalidon tab 50 mg Tab - - -
184 Klozapin tab 100 mg Tab - - -
185 Klozapin tab 25 mg Tab - - -
186 Kodein tab 10 mg Tab - - -
187 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket - - -
188 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket - - -
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket - - -
189

190 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket - - -

191 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket - - -
192 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket - - -
Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin Tab - - -
193 tab 200
Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + Tab - - -
194 etinilestradiol 30 mcg
Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin Kaps - - -
195 120 mg

196 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab - - -

Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol Botol - - -
197 2,5 mg nebules

198 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab - - -

199 Komposit resin Set - - -
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab - - -
200 sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80 mg

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab - - -

201 sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim 160 mg

Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol - - -

202 sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg

203 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial - - -

204 Kuinin tab 200 mg Tab - - -
205 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol - - -
206 Ringer Laktat Larutan Botol - - -
207 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol - - -
208 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol - - -
209 NaCl 0,9% Larutan Botol - - -
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - - -
210 (Larutan Ringer & Glukosa 5%)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - - -
211 (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - - -

212 (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr,
Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - - -
213 (Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr
Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)

Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set - - -

214

215 Lidokain gel 2% Tube - - -

216 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul - - -
217 Lidokain spray oral 10% Botol - - -
218 Linestrenol tab 0,5 mg Tab - - -
219 Loperamid tab 2 mg Tab - - -
220 Loratadin tab 10 mg Tab - - -
221 Lorazepam tab 0,5 mg Tab - - -
222 Lorazepam tab 1 mg Tab - - -
223 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal - - -
224 Lugol Botol - - -
225 Magnesium sulfat inj 20% Vial - - -
226 Magnesium sulfat inj 40% Vial - - -
227 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet - - -
228 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol - - -
229 Mebendazol tab 100 mg Tan - - -
230 Mebendazol tab 500 mg Tab - - -
231 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial - - -
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab Tab salut - - -
232 salut enterik 500 mg

233 Metformin tab 500 mg Tab - - -

234 Metformin tab 850 mg Tab - - -
235 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul - - -
236 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal - - -
237 Metilprednisolon tab 4 mg Tab - - -
238 Metoklopramid tab 5 mg Tab - - -
239 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul - - -
240 Metoklopramid tab 10 mg Tab - - -
241 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol - - -
242 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol - - -
243 Metronidazol tab 250 mg Tab - - -
244 Metronidazol tab 500 mg Tab - - -
245 Mikonazol krim 2% Tube - - -
246 Mikonazol serb 2% Tube - - -
247 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps - - -
248 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab - - -
249 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab - - -
250 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol - - -
251 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul - - -
252 Nifedipin kaps 10 mg Kaps - - -
253 Nikotinamid tab 100 mg Tab - - -
254 Nikotinamid tab 5 mg Tab - - -
255 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol - - -
256 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab - - -
257 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab - - -
258 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab - - -
259 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul - - -
260 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol - - -
261 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol - - -
262 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol - - -
263 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul - - -
264 Olopatadin tts mata 0,1% Botol - - -
265 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial - - -
266 Omeprazol kaps 20 mg Kaps - - -
267 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol - - -
268 Parasetamol tab 500 mg Tab - - -
269 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol - - -
270 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube - - -
271 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube - - -
272 Perak nitrat lar 20% Botol - - -
273 Perak sulfadiazin krim 1% Tube - - -
274 Permetrin krim 5 % Tube - - -
275 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol - - -
276 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab - - -
277 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab - - -
278 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab - - -
279 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul - - -
280 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab - - -
281 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab - - -
282 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml - - -
283 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml - - -
284 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml - - -
285 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml - - -
286 Prednison tab 5 mg Tab - - -
287 Primakuin tab 15 mg Tab - - -
288 Probenesid tab 500 mg Tab - - -
Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial Vial - - -
289 (i.m.)

290 Propiltiourasil tab 100 mg Tab - - -

291 Propranolol tab 10 mg Tab - - -
292 Ranitidin tab 150 mg Tab - - -
293 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak - - -
294 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak - - -
295 Rifampisin kaps 300 mg Kaps - - -
296 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal - - -
297 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal - - -
298 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol - - -
299 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol - - -
300 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol - - -
301 Salbutamol tab 2 mg Tab - - -
302 Salbutamol tab 4 mg Tab - - -
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ Tube - - -
303 belerang endap 4 %
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari Vial - - -
304 luar ) inj (i.m./i.v.) Papua
Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Vial - - -
305 Papua) inj (i.m./i.v.)
Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial - - -
306 10.000 UI/
Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial - - -
307 20.000 UI/

308 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial - - -

309 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial - - -
Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial Vial - - -
310 (i.m /i.v.)
Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul - - -
311
Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial Vial - - -
312 (i.m /i.v.)

313 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol - - -

 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml Vial - - -
314

315 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab - - -

316 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal - - -
317 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal - - -
318 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab - - -
319 Spironolakton tab 25 mg Tab - - -
Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium Vial - - -
320 pyrophosphate/vial

321 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial - - -

322 Surgical ginggival pack Tube - - -
323 Tenofovir tab 300 mg Tab - - -
324 Tetanus toxoid inj Ampul - - -
325 Tetrakain tts mata 0,5% Botol - - -
326 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps - - -
327 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps - - -
328 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab - - -
329 Timolol tts mata 0,25% Botol - - -
330 Timolol tts mata 0,5% Botol - - -
331 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol - - -
332 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol - - -
333 Triheksifenidil tab 2 mg Tab - - -
334 Urea krim 10 % Tube - - -
335 Vaksin BCG inj (i.k) Vial - - -
336 Vaksin campak inj (s.k.) Vial - - -
337 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial - - -
338 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial - - -
339 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial - - -
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + Vial - - -
340 booster

341 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol - - -

342 Valproat tab sal 250 mg Tab sal - - -
343 Valproat tab sal 500 mg Tab sal - - -
344 Zinc sir 10 mg/ml Botol - - -
345 Zinc tab disp 20 mg Tab - - -
346 Zinc serb 10 mg Sachet - - -
347 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol - - -
348 Vitamin B kompleks Tab - - -
349 Atapulgit tablet 650 mg Tab - -
350 Atapulgit tablet 750 mg Tab - -
351 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul - -
352 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol - -
353 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol - -
354 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol - -
355 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol - -
Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol - -
356
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl Botol - -
357 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Botol - -
358 Dekstrosa 18.75 gr) (KA EN 1B)
Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate Botol - -
sol (50%) 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L,
359 Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml Botol - -

mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l,
Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
360 Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l,
Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0 mmol/l)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

361 (Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L +
elektrolit)

Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 Botol - -

362 g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose Botol - -
363 10%)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -
(25.00g maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g
potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
364 dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

365 (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 Botol - -
366 g, glucose 110 g, Xylitol 100 g/ L)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

(Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium
367 Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

368 (Glukosa 55 g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk
injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

369 (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 g)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -
370 (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g) (D5-1/4NS)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

371 (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g) (D5-1/2NS)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

(Larutan nutrisi kombinasi infus per L: Na.
100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl
372 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol Tab - -

373 30 mcg

374 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial - -

375 Medroksi Progesteron Asetat Inj 50 mg/ml Vial - -
Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul - -
376

377 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol - -

378 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol - -
379 Atapulgit tab 630 mg Tablet - -
380 Etonogestrel implan 68 mg Set - -
381 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch - -
382 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet - -
383 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet - -
384 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul - -
 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Tablet - -
385 Piperakuin 320 mg tab sal selaput
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat Tablet - -
386 0,4 mg tab salut

387 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol - -

388 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol - -
Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial - -
389

390 IUD Cu T 380 A Set - -

391 IUD Levonorgestrel Set - -
392 Zinc drops 10 mg/ml Botol - -
Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 Tab - -
393 mg
Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 Tab - -
394 mg + Efavirenz 600 mg

395 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube - -

Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Vial - -
396 Injection Device (Uniject) 0,5 ml (i.m)
Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial - -
397

398 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial - -

399 Asam asetat tetes telinga 2% Botol - -
400 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal - -
401 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial - -
402 Vaksin Influenza Vial - -
Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Tripotasium, Sachet - -
Copper sulfate, Magnesium Chloride Anhydrous,
403 Potassium Chloride, Zinc Acetate)

404 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube - - -

405 Vaksin Japanese Enchepalitis (J.E) Vial - -
406 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml respoules - -
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 Botol - -
407 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -

408 (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Na Lactate 2.24 g,
Glukosa 100 gr)
 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, NaCL Botol - -
409 0,9%) (KN1)
Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,3%,NaCl Botol - -
410 0,9%) (KN2)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol - -
411 (Dextrose 5%, NaCL 0,45%, KCl) (HSD)

412 Vaksin Yellow Fever Vial - -

TOTAL
2020

HARGA JUMLAH
JKN SATUAN HARGA KETERANGAN
(Rp) (Rp)

(g) (i) (j) (h)

2,750 -
-
403 -
99 -
-
139 -
208 -
2,789 -
167 -
-
187 -
3,473 -
1,881 -
180 -
190 -
-
66,000 -
1,937 -

58 -

1,995 -

4,496 -
 3,167 -

14,250 -
-

-
125 -
104 -
-
-
-
-
100 -
-
-
-
-
236 -
-
-
-
-
1,540 -
68 -
-
1,025 -
-
1,520 -
-
-
-
-
-
9,725 -
 -
-
-
-
41 -
1,540 -
1,735 -
-
-
109 -
109 -
202 -
1,095 -
104 -
-
-
-
-
-
230 -
-
-
-

1,749 -
-
393 -
6,150 -
750 -
-
25,000 -
118,000 -
16,667 -
80 -
-
-
-
-
 165 -
234 -

415 -

-
-
-
3,682 -

686 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-

257 -

-
4,000 -
-

-
136 -
-
-
-
-
 -
-
210 -
-

-
-
6,250 -
56 -
-
84 -
56 -
-
-

-
-
36 -
2,475 -
-
-
-

-
-
105 -
-
-
-

-
-
173 -
89 -
-
10,351 -
 -
-
59 -
62 -
80 -
-
-
230 -
-
2,500 -
-
510 -
-
-
-
-
-
310 -
3,091 -
1,881 -
-
22 -
-
-
-
-
-
147 -
45 -
-
-
1,121 -
-
389,344 -
1,297,889 -
-

214,900 -
 -
-
-

-
-

-
-
129 -

2,120 -

-
-
-
7,630 -
6,900 -
5,700 -
6,410 -
-

-
 -

-
-
-
-
-
65 -
-
-
-
-
1,540 -
3,796 -
-
-
-
-
-
-

102 -
-
2,849 -
210 -
-
121 -
4,500 -
-
24,000 -
-
123 -
160 -
3,414 -
-
 -
-
115 -
-
2,700 -
100 -
-
-
523 -
640 -
-
-
-
-
-
-
1,199 -
-
-
130 -
1,010 -
49 -
-
-
-
-
-
-
-
-
310 -
-
-
60 -
-
2,900 -
-
18,000 -
 -
96 -
-
-
5,600 -

-
-
105 -
-
-
-
240 -
273 -
-
-
-
63 -
-
2,621 -

465,640 -

2,200,000 -

-
-
-

130,999 -

357,005 -

-
1,035 -

215 -
110 -
-
250 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-
85 -
-
-
-
-
85 -
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
83 -
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
 -

-
-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-

2500 -
-
-
-

-
-

-
 RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

Puskesmas : ..............

PEMAKAIAN PREDIKSI SISA JUMLAH RENCANA RENCANA DAK /

SISA STOK PER 31 RATA-RATA PER
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PER 31 KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
OKTOBER 2019 BULAN SELAMA DESEMBER 2019 TAHUN 2020 TAHUN 2020 TAHUN 2020 PROGRAM
2019
(a) (b) (a') (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e) (f)
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set - - -
2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml Set - - -
3 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set - - -
4 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set - - -
5 Catgut Cromic 2/0 Set - - -
6 Catgut Cromic 3/0 Set - - -
7 Catgut Plain 2/0 Set - - -
8 Catgut Plain 3/0 Set - - -
9 Infusion Set Anak Set - - -
10 Infusion Set Dewasa Set - - -
11 iv cateter No. 18 set - - -
12 iv cateter No. 20 set - - -
13 iv cateter No. 22 set - - -
14 iv cateter No. 24 set - - -
15 Kapas Pembalut/ Absorben 250 mg Bungkus - - -
16 Kasa Hidrofil Steril uk 16x16 Kotak - - -
17 Kasa Hidrofil uk 36m x 80 cm Rol - - -
18 Kasa Kompres 40/40 Steril Bungkus - - -
19 Kasa Pembalut 2mx 80 cm Rol - - -
20 Kasa Pembalut 4m x 15 cm Rol - - -
21 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm Rol - - -
22 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Rol - - -
23 Masker lembar - - -
24 Masker Karet set - - -
25 Masker Oksigen set - - -
26 Masker Tali set - - -
27 Nasal Oksigen Pcs - - -
28 Pediatric Set Set - - -
29 Plester 2.5 cm x 4.5 m Rol - - -
30 Plester 5 Yard x2 Inch Rol - - -
31 Plester 7.5 cm x 4.5 m Rol - - -
32 Sarung Tangan Set - - -
33 Sarung Tangan Steril Pasang - - -
34 Silk (Benang bedah Sutera) No 3/0 Kotak - - -
35 Silk 2/0 Set - - -
36 Silk 3/0 Set - - -
37 underpad Dewasa bungkus - - -
38 Urinal Bag Set - - -
39 Urinal Bag (with hanger) Pcs - - -
40 Urinal Bag Standar Pcs - - -
41 Folley Cateter Set - - -
42 Wingneedle Set - - -
43 - - -
44 - - -
45 - - -
46 - - -
47 - - -
48 - - -
49 - - -
50 - - -
51 dst
TOTAL
2020

HARGA JUMLAH
JKN SATUAN HARGA KETERANGAN
(Rp) (Rp)

(g) (i) (j) (h)

780 -
925 -
819 -
869 -
16,741 -
24,625 -
30,500 -
24,583 -
5,100 -
3,225 -
12,078 -
12,078 -
12,078 -
12,078 -
12,500 -
8,300 -
105,000 -
1,600 -
7,700 -
2,100 -
606 -
590 -
480 -
494 -
10,070 -
574 -
6,254 -
 5,100 -
11,964 -
8,167 -
35,532 -
518 -
5,015 -
13,312 -
15,000 -
15,000 -
8,265 -
5,500 -
7,314 -
4,982 -
12,508 -
1,400 -
-
-
-
-
-
-
-
-

-
RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN BMHP 2020
PUSKESMAS ..............................

Obat -
BMHP -