Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

KECAMATAN LOLODA
KANTOR DESA TASYE

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama : DANIEL Y, MORAKA

Umur : 50 TAHUN

Jabatan : KEPALA DESA

Menerangkan bahwa :

Nama : LEPINA TOMEKE

Benar benar penduduk Desa Tasye dan telah meninggal dunia pada tanggal 15 Oktober
2014 di Desa Tasye.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya,

Tasye, 12 Mei 2016

Kepala Desa

DANIEI Y. MORAKA

Anda mungkin juga menyukai