BERITA ACARA KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

Pada hari ini Jumat 11 Oktober 2019 Apotek Sumber Sehat mengajukan klaim kepada BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Tembilahan untuk klaim bulan pelayanan Mei, Juni, Juli, Agustus dan September
tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut :

No. Nama Apotek Bulan Pelayanan Biaya Pengajuan

May 2019 19.354
Juni 2019 23.386
1 Sumber Sehat Juli 2019 645.579
Agustus 2019 1.034.757
September 2019 3.223.323
Total : 4.946.399

Untuk Selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Tembilahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Rengat, 11 Oktober 2019

Penerima klaim, Pengaju klaim,
Verifikator Apotek Sumber Sehat

Septio Nelko Pranata Dwi Eka Suci Wulandari