KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota Keluarga

NO Nama Status Dalam L/P Umur Pendidikan

Kelg
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
( 15 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT )

NO Pertanyaan YA TIDAK NILAI

1 Apakah persalinan dikeluarga anda ditolong oleh
tenaga kesehatan terampilyang dilakukan difasilitas
kesehatan ( bukan dirumah sendiri )
2 Apakah dikeluarga anda hanya memberi ASI eklusif
saja pada bayi sampai usia 6 bulan ?
3 Apakah balita anda ditimbang secara rutin ( Min 8x
/Thn)
4 Apakah keluarga anda makan dengan gizi seimbang
5 Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk
kebutuhan sehari hari
6 Apakah keluarga anda BAB dijamban sehat
7 Apakah keluarga anda sehari hari membuang sampah
pada tempatnya
8 Apakah rumah anda menggunakan lantai kedap air (
bukan tanah)
9 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik
min,30 mnt tiap hari
10 Apakah anggota keluarga tidak ada yang merokok
11 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan
sabun sebelum makan dan sesudah BAB
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi
min.2x sehari
13 Apakah anggota keluarga anda tidak ada membeli /
menyimpan /menjual miras/narkoba
14 Apakah keluarga anda menjadi Anggota JPK (
JKN/ASKES/ JAMKESMAS)
15 Apakah dilingkungan anda melakukan
pemberantasan sarang nyamuk seminggu sekali

Ket : Bila jawaban YA diberi nilai 1

Bila jawaban TIDAK diberi nilai 0

Kesimpulan PHBS :
a. Sehat Pratama ( jumlah jawaban Ya 1 s/d 5
b. Sehat madya ( jumlah Ya 6 s/d 10 )
c. Sehat Utama ( jawaban Ya 11 s/d 15 )
d. Sehat paripurna ( jawaban Ya 16)
Nama Desa :
Pelaksana :
1.
2.