LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

Puskesmas Seberida

Jumlah
Jumlah Peserta
Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi
Puskes Didik SD/MI
Jumlah Jumlah
mas yg Jumlah SD/MI yang di
No Nama Kab/Kota Puskesm SD/MI yg
mlkkn SD/MI jaring Risiko Anemia Hi per
as dijaring TB/U tensi
penjar kes
SD/MI SK K G O (Stun
ting)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 SDN 001 Seberida 1 1 1 1 30 30 30 27 0 5 0 0 0 0 0 0

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN : 2019

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gang Gangguan Mental Emosional
Risiko Peng Kebu
guan
Gang berhub guna garan
Karies Kelain Kes.
Low Buta Kaca Seru guan Pen dg gaya Repro Kines an Alat Jasma
an Infeksi hidup Audio Visual
Vision war na Mata men dengar duksi tetik Bantu ni
Refrak si
an E C H P Pr

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

18 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Pem
Imuni Obat memiliki
berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
ter tentu Kese
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

1 0 0 60 0 0 s
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI :

Jumlah
Jumlah Peserta Penilaian Status Gizi
Jumlah Peserta Didik
Puskes Jumlah Didik SMP/MTs
Jumlah Jumlah
mas yg SMP/MT SMP/MTs yang di Hi
No Nama Kab/Kota Puskesm SMP/
mlkkn syg jaring Risiko Anemia per
as MTs TB/U
penjar kes dijaring tensi
SMP/MTs SK K G O (Stun
ting)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 SMPN 1 Batang gansal 1

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gang Gangguan Mental Emosional

Risiko Peng Kebu
guan
berhub guna garan
Kari es Kelain Gang Kes.
Low Buta Kaca Seru dg gaya Ki nes an Alat Jasma
an Infeksi guan Pen hidup Repro Audio Visual
Vision war na Mata men duksi tetik Bantu ni
Refrak si dengar an
E C H P Pr

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Pem
Imuni Obat memiliki
berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
ter tentu Kese
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

PROVINSI :

Jumlah Penilaian Status Gizi

Jumlah Peserta
Jumlah Peserta Didik SMA/
Jumlah
Puskes mas
Jumlah Jumlah SMA/ Didik SMA/ SMK/MA
yg mlkkn
No Nama Kab/Kota Puskes SMA/ SMK/ MA SMK/MA yang di Risiko Hi per
penjar kes jaring Kari es
mas SMK/ MA yg TB/U Anemia tensi
SMA/
dijaring SK K G O (Stunti
SMK/MA
ng)

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar

Gang Gangguan Mental Emosional

Risiko Peng
guan Kebu
Gang berhub dg Kes.
guna an
garan
Kelain an Low Buta Kaca Seru guan Pen gaya Ki nes Alat
Infek si Repro Audio Visual Jasma ni
Refraksi Vision war na Mata men dengar hidup tetik Bantu
duksi
an
E C H P Pr

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik Strata UKS
Pem
Imuni Obat memiliki
berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
ter tentu Kese
hatan

M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

Kec :Batang gansal PROVINSI :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB * *

Hasil Penjaringan Keseh

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jumlah sasaran
Peserta Didik
Jumlah Peserta Didik
Jumlah SD/MI yang
No Nama Puskesmas SD/MI yg SD/MI
SD/MI di jaring Risiko Ane Hi per Karies
dijaring TB/U tensi
mia Kelainan Low Buta Kaca
SK K G O (Stunti Infeksi
Refraksi Vision warna Mata
ng)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SDN 001 Seberida 1 2 30 30 30 27 0 0 0 0 0 0 0 0 16 1 0 0 0 0
2 SDN 002 Usul 1 1 11 15 11 15 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0
3 SDN 003 Belimbing 1 2 30 25 28 23 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
4 SDN 004 Rantau langsat 1 1 15 15 13 13 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
5 SDN 005 Siambul 1 1 10 16 10 16 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0
6 SDN 006 Sungai Akar 1 1 21 18 21 18 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
7 SDN 007 talang lakat 1 1 11 14 11 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
8 SDN 008 Ringin 1 1 15 17 15 17 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0
9 SDN 009 Kerampal 1 1 10 11 9 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SDN 010 Pasir Putih 1 1 15 17 15 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SDN )11 Karya Baru 1 2 17 28 17 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dst SDN 012 Suka Tani 1 2 20 20 20 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0
SDN 013 Air Hitam 1 1 22 10 22 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0
SDN 014 balam jaya 1 2 24 20 24 18 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0
SDN 015 Penyaguan 1 2 24 21 24 21 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
SDN 016 Kampung baru 1 1 12 9 12 9 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0
 SDS Ray Englis Studies 1 2 27 22 27 22 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
SDS Lestari PT,PAL 1 1 14 14 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
SDS 005 karya Bhakti 1 1 9 12 9 12 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0
SDS generasi bangsa 1 1 9 12 9 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
MIS Darul Ulum 1 1 16 13 16 13 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0

TOTAL 21 28 362 359 357 347 0 0 0 0 0 0 0 0 76 11 0 0 0 0

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

Gusti Anggreni AMTG

NIP: 19710607 199302 2 001
 TAHUN AJARAN : 2019

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
peserta
berian
Gang didik Strata UKS
Risiko Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
guan Imuni memiliki
berhub naan garan berian Cacing KIE
Kes. Dirujuk sasi Buku
Gang dg gaya Repro Alat Jas TTD *dae
Rapor
Seru Kines rah ter
guan Pen hidup duksi Audio Visual Bantu mani Kese
men tetik tentu
dengaran hatan
E C H P Pr M S O P

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57 1 1 1 1 0 1
5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 26 1 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 1 1 1 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 1 1 1 0 1
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 1 1 1 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 1 1 0 1
6 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 49 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 29 0 1 1 1 0 1

25 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 702 2 21 21 21 0 21

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Seberida

Nikson Panjaitan SKM

NIP: 19730524 199201 1 001
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan
Jumlah
Jumlah Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan
sasaran
Jumlah Jumlah Peserta Didik Didik SMP/ MTs
No Nama Puskesmas SMP/ SMP/ MTs SMP/ MTs yang di jaring
Risiko Ane Hi per Karies
MTs yg dijaring tensi
TB/U mia Kelainan Low Buta Kaca
SK K G O (Stunti
Refraksi Vision warna Mata
ng)
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 SMPN 1 Batang Gansal 1 3 30 31 28 31 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0
2 SMPN 2 batng gansal 1 4 20 41 20 41 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0
3 SMPN 3 batang gansal 1 2 29 29 29 29 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0
4 MTs Adzqia 1 2 35 30 30 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MTs Alfurqon 1 1 9 7 9 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 5 12 123 138 116 138 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
Gusti Anggreni AMTG
NIP:19710607 199302 1 001
 TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Pem
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar peserta
berian
Gang didik Strata UKS
Risiko Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
guan Imuni memiliki
berhub naan garan berian Cacing KIE
Kes. Dirujuk sasi Buku
TTD *dae
Gang dg gaya Repro Alat Jas Rapor
Seru Kines rah ter
Infeksi guan Pen hidup duksi Audio Visual Bantu mani Kese
men tetik tentu
dengaran hatan
E C H P Pr M S O

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 61 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 1

0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 254 0 0 0 0 0 0 5

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Seberida
Nikson Panjaitan SKM
NIP: 19730524 199201 1 001
Strata UKS

46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KEC :Batang Gansal PROVINSI :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jumlah sasaran
Peserta Didik
Peserta Didik Risiko
SMA/SMK /MA Gang Gangguan Me
No Nama Puskesmas SMA/SMK /MA Hi berhub
yang di jaring Risiko Ane per Karie Kelai Gang dg
guan Kes.
TB/U mia s guan gaya Repro
tensi nan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stunti Infeksi Pen duksi
Refra Vision warna Mata men hidup
ng) dengar
ksi
L P L P L P an E

1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 SMAN 1 batang Gansal 29 39 29 39 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SMKN 1 Batng gansal 78 79 78 79 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0
3 SMAN 1 Kelas Jauh 14 16 12 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MAK Adzqia 6 17 6 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 127 151 125 151 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

Gusti Anggreni AMTG

NIP:197106071 199302 2 001
 TAHUN AJARAN : 2019
\

Jumlah
Modalitas Belajar Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Imuni memilik
naan garan berian Cacin KIE
Dirujuk sasi i Buku
Alat Jas TTD g *dae
Visua Kines Bantu Rapor
mani rah ter
Audio Kese
l tetik tentu
hatan
C H P Pr M S O P

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0 0 0 68 0 0 0 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 0 0 157 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 1

1 0 0 0 0 0 0 0 276 0 0 0 0 0 0 0 4

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Seberida

Nikson Panjaitan SKM

NIP:19730524 199201 1 001
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

Kec :Batang gansal PROVINSI :Riau TAH

Tingkat Sekolah SD/MI * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gan
sasaran Peserta
Peserta Didik SD/MI g
N Didik yang di Risiko guan
Nama Puskesmas Hi per Gang berhub Kes.
o SD/MI jaring TB/U Risiko Ane tensi Karies Kelain
mia guan dg gaya Repr
(Stu an Low Buta Kaca hidup o
SK K G O Infeksi Seru men Pen
nting Refrak Vision warna Mata duks
dengara
) si i
L P L P L P n

1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 SDN 001 Seberida 30 30 30 27 0 0 0 0 0 0 0 0 16 1 0 0 0 0 3 0 0 0
2 SDN 002 Usul 11 15 11 15 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 5 0 0 0
3 SDN 003 Belimbing 30 25 28 23 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SDN 004 Rantau langsat 15 15 13 13 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SDN 005 Siambul 10 16 10 16 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SDN 006 Sungai Akar 21 18 21 18 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SDN 007 talang lakat 11 14 11 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SDN 008 Ringin 15 17 15 17 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SDN 009 Kerampal 10 11 9 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SDN 010 Pasir Putih
### 15 17 15 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SDN )11 Karya Baru
### 17 28 17 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
SDN 012 Suka Tani
### 20 20 20 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0
SDN 013 Air Hitam
### 22 10 22 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
SDN 014 balam jaya
### 24 20 24 18 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SDN 015 Penyaguan
### 24 21 24 21 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SDN 016 Kampung baru
### 12 9 12 9 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SDS Ray Englis Studies
### 27 22 27 22 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 6 0 0 0
SDS Lestari PT,PAL
### 14 14 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SDS 005 karya Bhakti
### 9 12 9 12 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 SDS
### generasi bangsa 9 12 9 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MIS Darul Ulum
### 16 13 16 13 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 362 359 357 347 0 0 0 0 0 0 0 0 76 1 0 0 0 0 25 0 0 0

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

Gusti Anggreni AMTG

NIP: 19710607 199302 2 001
 TAHUN AJARAN : 2019

ehatan
Jumlah
Modalitas Belajar Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Imuni memiliki
naan garan berian Cacing KIE
Dirujuk sasi Buku
Alat Jas TTD *dae
Kines Rapor
Audio Visual Bantu mani rah ter
tetik Kese
tentu
hatan
E C H P Pr M S O P

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0 0 0 0 0 57 1 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 1 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 51 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 42 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 1 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 0 49 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 1 1 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 0 29 0 1 1 1 0 1

0 2 0 0 0 0 0 0 0 702 2 21 21 21 0 21

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Seberida

Nikson Panjaitan SKM

NIP: 19730524 199201 1 001
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS :SEBERIDA KAB/KOTA :INDRAGIRI HULU PROVINSI :RIAU TAHUN AJARAN
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi per berhub
Yang di jaring Karies
sasaran TB/U mia tensi Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 SMPN 1 Batang Gansal 30 31 28 31 59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SMPN 2 Batang Gansal 20 41 20 41 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SMPN 3 Batang Gansal 29 29 29 29 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MTs Adzqia 35 30 30 30 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MTs Alfurqon 9 7 9 7 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 123 138 116 138 254 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Seberida, 1 Oktober v2019

Pengelola UKS
Gusti Anggreni AMTG
NIP: 19710607 199302 2 001
 TAHUN AJARAN :2019

ngan Kesehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Gang Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
guan Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
Kes naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
repro Kines Bantu Rapor
rah ter
duksi Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 0 0 0 0 0 0 0s
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 61 0 0 0 0 0 0 0s
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 58 0 0 0 0 0 0 0s
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 0 0s
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0s

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 254 0 0 0 0 0 0 0s

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nikson Panjaitan SKM
NIP:19730524 199201 1 001
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : SEBERIDA KAB/KOTA : INDRAGIRI HULU RIAUPROVINSI : TAHUN AJARAN :2019
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang Gangguan Mental Em
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi per guan
Yang di jaring berhub
sasaran TB/U Anemia tensi Karies Gang dg gaya
Kes
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 SMAN 1 batang Gan 29 39 29 39 68 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 SMKN 1 Batng gans 78 79 78 79 157 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0
3 SMAN 1 Kelas Jauh 14 16 12 16 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 MAK Adzqia 6 17 6 17 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 127 151 125 151 276 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1

Seberida, 1 Oktober 2019

Pengelola UKS
Gusti Anggreni AMTG
NIP:19710607 199302 2 001
 TAHUN AJARAN :2019

atan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
C H P Pr Baik Kurang hatan

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 68 0 0 0 0 0 0 0s
1 0 0 0 0 0 0 0 157 0 0 0 0 0 0 0s
0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0s
0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0s

0 0 0 0 0 0 0 0 276 0 0 0 0 0 0 4

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Nikson Panjaitan SKM
NIP: 19730524 199201 1 001
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi
Jns Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Buta
abilitas Sta TB/U Gigi dan Gusi Ganggu Gangguan
(L/P) asi Risiko Ram Rongga Warna Seru
tus (stunti Kulit Kuku Infeksi an Peng Infeksi Pen
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah (SMP/ men
Gizi ng) lainnya lihatan dengaran
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 INDAH P

2 PUTRA L

dst

TOTAL L 120 Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T:

P 50 Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
an Berkala
Kepemili
Tindak Lanjut Pembe kan
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pemb
Domi rian Buku
berhub dg an Kes. gunaa garan erian
nasi Peman Rujuk obat Rapor
gaya Repro n Alat Jasma TTD
otak tauan Puskes cacing Kese
hidup duksi Kines Bantu ni hatan
E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
tetik

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
 Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
 j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah
Tidak (T) Ya (Y) bercak putih mati
rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

 Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : SMK Teladan

Alamat : Jl. Pendidikan No. 25 Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = Budi Kelas = 10
Tanggal Lahir = 9/10/2003 Umur = 15
Golongan darah = AB Jenis V Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = Ahmad/Susi Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang V Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan V Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang V Tidak (T) Ya (Y)
 Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) V Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) V Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) V Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) V Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) V Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) V Ya (Y)
IPV Tidak (T) V
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) V Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) V Ya (Y)
Campak Tidak (T) V Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) V Ya (Y)
DT Tidak (T) V Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) V Ya (Y)
 j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) V Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang V Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah? V Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada V Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada V Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada V Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada V Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas V Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS V Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual V Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) V Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) V Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) V Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) V Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) V Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah
Tidak (T) Ya (Y) bercak putih mati
rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

 Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)