SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Nomor : 01 / X / BPJS / 2019

Berikut kami ajukan berkas klaim progran JKN untuk pelayanan Non Kapitasi dengan
rincien sebagai berikut:

No. Nama Apotek Bulan Pelayanan Biaya Pengajuan

May 2019 19.354
Juni 2019 23.386
1 Sumber Sehat Juli 2019 645.579
Agustus 2019 1.034.757
September 2019 3.223.323
Total : 4.946.399

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Kabupaten Indragiri Hulu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Rengat, 11 Oktober 2019

Kepala Apotek

Dwi Eka Suci Wulandari, S. Farm., Apt