Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

TAHUN 2017

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan : ...........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
6. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ praktek swasta)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Puskesmas
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. >10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
4. Jaminan kesehatan yang dipakai untuk berobat :
a. BPJS / KIS
b. Asuransi Swasta
c. KTP / KK

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita?
a. Ya
b. Tidak
3. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Praktek Bidan
d. Dukun Bersalin
e. Rumah sendiri
4. Siapakah penolong persalinan anak terakhir anda ( bagi yang mempunyai balita )?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun Bersalin
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? (bagi
yang mempunyai balita)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .............................................................................................

6. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? (bagi yang mempunyai
balita)
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : ………….............................2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram)?
(bagi yang mempunyai balita)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? (bagi yang mempunyai balita)
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM ?
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi yang mempunyai balita)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam beriodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit?

1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
13. Kusta
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :


Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal
10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
a. Sumur Gali
b. Sumur Bor
c. Sungai
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari :
a. Jernih
b. Keruh, berbau
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan.............................................................................................. .
5. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik

6. Pembuangan limbah kamar mandi :


a. Tergenang di pekarangan
b. Ke selokan/sungai
c. Lainnya, sebutkan ................................................................................................
7. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang terbuka
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
8. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan ................................................................... ....................
9. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
10. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
11. Ventilasi :
a. Ada
b. Tidak ada
12. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada seluruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
13. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruang tidur,alasan ...............................................................................
14. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
15. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
16. Apakah di rumah anda ada ternak:
a. Ya
b. Tidak
17. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan ................................................................................
19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak, alasan ........................................................................................................

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA


1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .....................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras (minuman keras) / Narkoba?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .......................................................................................................
13. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan ........................................................................................................ .
14. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................

Saran / Harapan Anda untuk Puskesmas Tanjung Pasir