PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS ASAM ASAM

Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2019

Dasar : DPA-SKPD UPT Puskesmas Asam Asam (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2019

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani, SKM 19860711 201101 2 008 Penata / III C / Kepala Puskesmas

2 Muhammad Isnaini, AMK 19770418 200501 1 008 Penata Muda Tk. I / III B / Kasubag TU

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pembinaan Pelayanan Kesehatan di Pustu Karang Rejo, Pustu Asam Jaya, Pustu
Asri Mulya

2. Tempat Tujuan : Desa Karang Rejo, Desa Asam Jaya dan Desa Asri Mulya

3. Berlaku Mulai Tanggal : 07, 08 dan 10 Oktober 2019

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.01.19.37.01.5.2.2.15.01

b. Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan

c. Sub Unit Organisasi : 1.02.1.02.01.19 UPT Puskesmas Asam Asam

d. Program : 1.02.1.02.01.19.37 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

e. Kegiatan : 1.01.1.02.01.19.37.01 Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 07 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

Marliani, SKM
Nip. 19860711 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2019

Dasar : DPA-SKPD UPT Puskesmas Asam Asam (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2019

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani, SKM 19860711 201101 2 008 Penata / III C / Kepala Puskesmas

2 Muhammad Isnaini, AMK 19770418 200501 1 008 Penata Muda Tk. I / III B / Kasubag TU

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pembinaan Pelayanan Kesehatan di Pustu Muara Asam Asam, Pustu Asam Asam

2. Tempat Tujuan : Desa Muara Asam Asam Dan Desa Asam Asam

3. Berlaku Mulai Tanggal : 11 dan 14 Oktober 2019

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.01.19.37.01.5.2.2.15.01

b. Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan

c. Sub Unit Organisasi : 1.02.1.02.01.19 UPT Puskesmas Asam Asam

d. Program : 1.02.1.02.01.19.37 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

e. Kegiatan : 1.01.1.02.01.19.37.01 Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 11 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

Marliani, SKM
Nip. 19860711 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2019

Dasar : DPA-SKPD UPT Puskesmas Asam Asam (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2019

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani, SKM 19860711 201101 2 008 Penata / III C / Kepala Puskesmas

2 Muhammad Isnaini, AMK 19770418 200501 1 008 Penata Muda Tk. I / III B / Kasubag TU

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pembinaan Pelayanan Kesehatan di Poskesdes Karang Rejo, Poskesdes Asam Jaya
dan Poskesdes Muara Asam Asam

2. Tempat Tujuan : Desa Karang Rejo, Desa Asam Jaya dan Desa Muara Asam Asam

3. Berlaku Mulai Tanggal : 15, 18 dan 19 Oktober 2019

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.01.19.37.01.5.2.2.15.01

b. Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan

c. Sub Unit Organisasi : 1.02.1.02.01.19 UPT Puskesmas Asam Asam

d. Program : 1.02.1.02.01.19.37 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

e. Kegiatan : 1.01.1.02.01.19.37.01 Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 15 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

Marliani, SKM
NIP.19860711 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2018

Dasar : DPA-SKPD UPT Puskesmas Asam Asam (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2018

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani, SKM 19860711 201101 2 008 Penata / III C / Kepala Puskesmas

2 Muhammad Isnaini, AMK 19770418 200501 1 008 Penata Muda Tk. I / III B / Kasubag TU

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pembinaan Pelayanan Kesehatan di Poskesdes Asam Asam dan Poskesdes Sei Baru

2. Tempat Tujuan : Desa Asam Asam, Desa Sei Baru

3. Berlaku Mulai Tanggal : 21 dan 23 Oktober 2019

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.01.19.37.01.5.2.2.15.01

b. Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan

c. Sub Unit Organisasi : 1.02.1.02.01.19 UPT Puskesmas Asam Asam

d. Program : 1.02.1.02.01.19.37 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

e. Kegiatan : 1.01.1.02.01.19.37.01 Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 21 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

Marliani, SKM
NIP.19860711 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2019

Dasar : DPA-SKPD UPT Puskesmas Asam Asam (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2019

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani, SKM 19860711 201101 2 008 Penata / III C / Kepala Puskesmas

2 Muhammad Isnaini, AMK 19770418 200501 1 008 Penata Muda Tk. I / III B / Kasubag TU

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pembinaan Pelayanan Kesehatan di Pustu Asri Mulya dan Pustu Muara Asam
Asam

2. Tempat Tujuan : Desa Asri Mulya dan Desa Muara Asam Asam

3. Berlaku Mulai Tanggal : 26 dan 28 Oktober 2019

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.01.19.37.01.5.2.2.15.01

b. Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan

c. Sub Unit Organisasi : 1.02.1.02.01.19 UPT Puskesmas Asam Asam

d. Program : 1.02.1.02.01.19.37 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

e. Kegiatan : 1.01.1.02.01.19.37.01 Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 26 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

Marliani, SKM
 Nip. 19860711 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS ASAM ASAM
Jl. A. Yani km. 121 Desa Sei Baru Kec. Jorong Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / /ST PKM A A/ 2019

Dasar : DPA-SKPD UPT Puskesmas Asam Asam (DAK Non Fisik) Tahun Anggaran 2019

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN

1 Marliani, SKM 19860711 201101 2 008 Penata / III C / Kepala Puskesmas
2 Muhammad Isnaini, AMK 19770418 200501 1 008 Penata Muda Tk. I / III B / Kasubag TU

Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan : Pembinaan Pelayanan Kesehatan di Pustu Karang Rejo dan Pustu Asam Jaya
2. Tempat Tujuan : Desa Karang Rejo dan Desa Asam Jaya
3. Berlaku Mulai Tanggal : 24 dan 25 Oktober 2019
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
5. Pembebanan Biaya SPT
a. Nomor Rekening : 1.02.01.19.37.01.5.2.2.15.01
b. Organisasi : 1.02.1.02.01 Dinas Kesehatan
c. Sub Unit Organisasi : 1.02.1.02.01.19 UPT Puskesmas Asam Asam
d. Program : 1.02.1.02.01.19.37 Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
e. Kegiatan : 1.01.1.02.01.19.37.01 Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah menjalankan Surat
Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Asam Asam, 24 Oktober 2019

Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
Kecamatan Jorong

Marliani, SKM
Nip. 19860711 201101 2 008
I. Tiba di : Desa Karang Rejo Berangkat dari : Desa Karang Rejo
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Monday, October 07, 2019
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo

II. Tiba di : Desa Asam Jaya Berangkat dari : Desa Asam Jaya
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 08 Oktober 2019
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

III. Tiba di : Desa Asri Mulya Berangkat dari : Desa Asri Mulya
Pada tanggal : 10 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 10 Oktober 2019
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asri Mulya Kepala Desa Asri Mulya

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
an. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam

H. Agus Sutrisno. S. Kep

NIP.19680817 198802 1 008

VI. Catatan Lain-lain

I. Tiba di : Desa Muara Asam Asam Berangkat dari : Desa Muara Asam Asam
Pada tanggal : Friday, October 11, 2019 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Friday, October 11, 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Muara Asam Asam Kepala Desa Muara Asam Asam

II. Tiba di : Desa Asam Asam Berangkat dari : Desa Asam Asam
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 14 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Asam Kepala Desa Asam Asam

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
I. Tiba di : Desa Karang Rejo Berangkat dari : Desa Karang Rejo
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Tuesday, October 15, 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo

II. Tiba di : Desa Asam Jaya Berangkat dari : Desa Asam Jaya
Pada tanggal : Friday, October 18, 2019 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 18 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

III. Tiba di : Desa Muara Asam Asam Berangkat dari : Desa Asam Jaya
Pada tanggal : 19 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 19 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Muara Asam Asam Kepala Desa Muara Asam Asam

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

an. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam

H. Agus Sutrisno. S. Kep

NIP.19680817 198802 1 008

VI. Catatan Lain-lain

I. Tiba di : Desa Asam Asam Berangkat dari : Desa Asam Asam
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Monday, October 21, 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Asam Kepala Desa Asam Asam

II. Tiba di : Desa Sei Baru Berangkat dari : Desa Sei Baru
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 23 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Sei Baru Kepala Desa Sei baru

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
I. Tiba di : Desa Karang Rejo Berangkat dari : Desa Karang Rejo
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Thursday, October 24, 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Karang Rejo Kepala Desa Karang Rejo

II. Tiba di : Desa Asam Jaya Berangkat dari : Desa Asam Jaya
Pada tanggal : Friday, October 25, 2019 Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : 25 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asam Jaya Kepala Desa Asam Jaya

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Catatan Lain-lain

I. Tiba di : Desa Asri Mulya Berangkat dari : Desa Asri Mulya

Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Saturday, October 26, 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Asri Mulya Kepala Desa Asri Mulya

II. Tiba di : Desa Muara Asam Asam Berangkat dari : Desa Asam Jaya
Pada tanggal : ### Ke : Puskesmas Asam Asam
Pada Tanggal : Monday, October 28, 2019

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Muara Asam Asam Kepala Desa Muara Asam Asam

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

H. Agus Sutrisno. S. Kep

NIP.19680817 198802 1 008
VI. Catatan Lain-lain
 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 Tahun 2018
Tanggal : 02 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. DPA SKPD (UPT Puskesmas Asam Asam ) Tahun Anggaran 2018 (DAK Non Fisik)
2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT. Puskesmas Asam Asam
Nomor : 094/ / ST/PKM AA/TA.2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 11, 13 dan 14 Agustus 2018
Desa Sei Baru, Desa Asam Asam, dan Desa Asam Jaya
III. Keperluan : Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

hasil-hasil yang diperoleh :

1. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat desa tentang pentingnya kesehatan

2. Meningkatkan kewaspadaan dan kesiapsiagaan masyarakat desa

3. Meningkatnya kesehatan lingkungan di desa

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bahan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

Nama Tanda tangan

1. Marliani, SKM ( ………………………)

 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 Tahun 2018
Tanggal : 02 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. DPA SKPD (UPT Puskesmas Asam Asam ) Tahun Anggaran 2018 (DAK Non Fisik)
2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT. Puskesmas Asam Asam
Nomor : 094/ / ST/PKM AA/TA.2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 15, 16 dan 18 Agustus 2018
Desa Asri Mulya, Desa Muara Asam Asam, dan Desa Karang Rejo
III. Keperluan : Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

hasil-hasil yang diperoleh :

1. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat desa tentang pentingnya kesehatan

2. Meningkatkan kewaspadaan dan kesiapsiagaan masyarakat desa

3. Meningkatnya kesehatan lingkungan di desa

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bahan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

Nama Tanda tangan

1. Marliani. SKM ( ………………………)

 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 Tahun 2018
Tanggal : 02 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. DPA SKPD (UPT Puskesmas Asam Asam ) Tahun Anggaran 2018 (DAK Non Fisik)

2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT. Puskesmas Asam Asam

Nomor : 094/ / ST/PKM AA/TA.2018

II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 20, 21 dan 27 Agustus 2018

Desa Sei Baru, Desa Asam Asam dan Desa Asam Jaya
III. Keperluan : Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

hasil-hasil yang diperoleh :

1. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat desa tentang pentingnya kesehatan

2. Meningkatkan kewaspadaan dan kesiapsiagaan masyarakat desa

3. Meningkatnya kesehatan lingkungan di desa

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bahan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

Nama Tanda tangan

1. Marliani. SKM ( ………………………)

 LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 01 Tahun 2018
Tanggal : 02 Januari 2018

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Asam Asam
di
Asam Asam

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. DPA SKPD (UPT Puskesmas Asam Asam ) Tahun Anggaran 2018 (DAK Non Fisik)
2. Surat Perintah Tugas dari Kepala UPT. Puskesmas Asam Asam
Nomor : 094/ / ST/PKM AA/TA.2018
II. Tanggal / Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan pada tanggal 28, 29 dan 30 Agustus 2018
Desa Asri Mulya, Desa Muara Asam Asam, dan Desa Karang Rejo
III. Keperluan : Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Pembinaan Desa Siaga Aktif ke Desa

hasil-hasil yang diperoleh :

1. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat desa tentang pentingnya kesehatan

2. Meningkatkan kewaspadaan dan kesiapsiagaan masyarakat desa

3. Meningkatnya kesehatan lingkungan di desa

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bahan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat laporan :

Nama Tanda tangan

1. Marliani. SKM ( ………………………)

 DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA
PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF KE DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

Desa Sei Baru 11-Aug-18 70000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III C Desa Asam Asam 13-Aug-18 70000

Desa Asam Jaya 14-Aug-18 70000

Desa Sei Baru 11-Aug-18 70000

2 Marsudin - - Desa Asam Asam 13-Aug-18 70000

Desa Asam Jaya 14-Aug-18 70000

JUMLAH Rp. 420.000

Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas Asam Asam Pelaksana
Kec. Jorong

dr. H. M. Luftilah R Marliani. SKM

NIP. 19710503 200501 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA
PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF KE DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

Desa Asri Mulya 15-Aug-18 70000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III C Desa Muara Asam Asam 16-Aug-18 70000

Desa Karang Rejo 18-Aug-18 70000

Desa Asri Mulya 15-Aug-18 70000

2 Marsudin - - Desa Muara Asam Asam 16-Aug-18 70000

Desa Karang Rejo 18-Aug-18 70000

JUMLAH Rp. 420.000

Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas Asam Asam Pelaksana
Kec. Jorong

dr. H. M. Luftilah R Marliani. SKM

 NIP. 19710503 200501 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008

DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA

PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF KE DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN
Desa Sei Baru 20-Aug-18 70000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III C Desa Asam Asam 21-Aug-18 70000

Desa Asam Jaya 27-Aug-18 70000

Desa Sei Baru 20-Aug-18 70000

2 Marsudin - - Desa Asam Asam 21-Aug-18 70000

Desa Asam Jaya 27-Aug-18 70000

JUMLAH Rp. 420.000

Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas Asam Asam Pelaksana
Kec. Jorong

dr. H. M. Luftilah R Marliani. SKM

NIP. 19710503 200501 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM RANGKA
PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF KE DESA

No NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

Desa Asri Mulya 28-Aug-18 70000

1 Marliani. SKM 19860711 201101 2 008 III C Desa Muara Asam Asam 29-Aug-18 70000

Desa Karang Rejo 30-Aug-18 70000

Desa Asri Mulya 28-Aug-18 70000

2 Marsudin - - Desa Muara Asam Asam 29-Aug-18 70000

Desa Karang Rejo 30-Aug-18 70000

JUMLAH Rp. 420.000

Mengetahui
Plh. Kepala UPT Puskesmas Asam Asam Pelaksana
Kec. Jorong

dr. H. M. Luftilah R Marliani. SKM

NIP. 19710503 200501 1 008 NIP. 19860711 201101 2 008