No.

Dok : FM/03/AIA/PKB/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 14/08/2017
Halaman : 1 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT
POLI GIGI Status Revisi : 00
No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
1. SK Penanggung jawab poli

2. SK Jenis layanan

3. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk

memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)

4. SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena

5. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis

6. SK tentanglayananklinis yang menjaminkesinambunganpelayanan

7. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

8. Matrik Kompetensi ( Job disk )

9. Pedoman Layanan poli gigi

10. SOP pengkajianawalklinis

11. SOP Pelayananmedisdan SOP asuhankeperawatan

12. SOP kajianawal yang memuatinformasitentangapasaja yang diperolehselam proses pengkajian

13. SOP rujukanpasienemergensi

14. SOP pendelegasianwewenang

15. SOP pemeliharaanalat, SOP sterilisasialat, Jadwalpemeliharaanalat

16. SOP penyusunanrencanalayananmedis, SOP Penyusunanrencanalayananterpadu.

 No. Dok : FM/03/AIA/PKB/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 14/08/2017
Halaman : 2 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016

Status Revisi : 00
17. SOP rujukan (non emergensi)
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
18. SOP persiapanrujukan

19. SOP rekam medik

20. SOP pemeriksaan pelayanan poli gigi ( anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa dan terapi )

21. SOP pengukuran tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan

22. SOP pengukuran tinggi badan dan berat badan

23. SOP pemberian oksigen

24. SOP tumpatan light curing

25. SOP pencabutan gigi sulung dan tetap

26. SOP insisi abses

27. SOP open boor

28. SOP penatalaksanaan gigi dengan nekrose pulpa

29. SOP devitalisasi pulpa

30. SOP Informed concent

31. SOP injeksi dengan metode infiltrasi

32. SOP injeksi dengan mandibular anestesi

 No. Dok : FM/03/AIA/PKB/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 14/08/2017
Halaman : 3 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
33. SOP cuci tangan
Status Revisi : 00
34. SOP pelayanan rujukan
Tgl. Berlaku : 04/01/2016

35. SOP penyimpanan BHP medis dan non medis poli gigi

36. SOP pencatatan dan pelaporan petugas

37. Buku bantu poli gigi ( buku register )

39. Buku pelaporan

40. Apa tindakan sesuai prosedur pelayanan

41. Kedisiplinan petugas ( kehadiran tepat waktu)

42. Kedisiplinan petugas (seragam)

43. Ramah

44. SASETA ( Salam Senyum Tanya )

45. Apa tata ruang sesuai dengan standart

46. Apakah lingkungan bersih

47. Ada sampah medis dan non medis

48. Tersediatimbangandanpengukurtinggibadan

49. Tersediaperalatandantempatuntukmelakukankajianawalpasien.
 No. Dok : FM/03/AIA/PKB/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 14/08/2017
Halaman : 4 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
50. Tersediaperalatandanobatobatanbilaterjadikegawatdaruratan
Status Revisi : 00
51. Tersediaalatpelindungdiri
Tgl. Berlaku : 04/01/2016

52. Tersediasterilisator