ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M DENGAN GANGGUAN AKTIVITAS PADA

PNEUMONIA

DI RUANG BOUGENVIL RSD Dr H.KOESNADI BONDOWOSO

OLEH :

Tim Praktik KDP 1 RSD. dr. H. Koesnadi Bondowoso

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2018
A. Definisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan yang
disebakan agen infeksius seperti bakteri, virus, jamur dan berbagai senyawa kimia
maupun partikel. Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia. Walaupun manifestasi klinik
terparah muncul pada anak anak, orang tua, dan penderita penyakit kronik. ( Hardhi.
2013 )
Pneumonia adalah peradanag yang mengenai parenkrim paru, distal dari
bronkiolus respiratori dan alveoliserta menimbukkan konsilidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat. ( Hardhi 2013 )
B. Anatomi

1
C. Fisiologi
1. Hidung

Hidung adalah organ indra penciuman. Ujung saraf yang mendeteksi penciuman
berada di atap (langit-langit) hidung di area lempeng kribriformis tulang etmoid dan
konka superior. Ujung saraf ini distimulasi oleh bau di udara. Impuls saraf dihantarkan
oleh saraf olfaktorius ke otak di mana sensasi bau dipersepsikan. Ketika masuk dihidung,
udara disaring, dihangatkan, dan dilembabkan. Hal ini dilakukan oleh sel epitel yang
memiliki lapisan mukus sekresi sel goblet dan kelenjar mukosa. Lalu gerakan silia
mendorong lapisan mukus ke posterior didalam rongga hidung dan ke superior saluran
pernapasan bagian bawah menuju faring. Nares anterior adalah saluransaluran didalam
lubang hidung. Saluran-saluran ini bermuara kedalam bagian yang dikenal sebagai
vestibulum hidung. Rongga hidung dilapisi selaput lendir yang sangat kaya akan
pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farink dan selaput.

Pada proses pernafasan secara khusus rongga hidung berfungsi antara lain : - Bekerja
sebagai saluran udara pernafasan.

a. Sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu-bulu

hidung.
b. Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
c. Membunuh kuman-kuman yang masuk, bersama-sama udara pernafasan
oleh leukosit yang terdapat dalam selaput lendir atau hidung.

Pada bagian belakang rongga hidung terdapat ruangan yang disebut nasopharing dengan
rongga hidung berhubungan dengan :

a. Sinus paranasalis, yaitu rongga-rongga pada tulang kranial, yang

berhubungan dengan rongga hidung melalui ostium (lubang). Dan terdapat
beberapa sinus paranasalis, sinus maksilaris dan sinus ethmoidalis yang
dekat dengan permukaan dan sinus sphenoidalis dan sinus ethmoidalis
yang terletak lebih dalam.
b. Duktus nasolacrimalis, yang meyalurkan air mata kedalam hidung.
c. Tuba eustachius, yang berhubungan dengan ruang telinga bagian tengah

2
Jika terjadi influenza atau hidung buntu, maka kemungkinan adalah tertutupnya lubang-
lubang tersebut (sinus paranasalis, duktus nasolacrimalis, tuba eustachius), sehingga
dapat menimbulkan penumpukan cairan dan terjadi radang didalam sinus paranasalis dan
ruang telinga tengah akibatnya bisa terjadi sinusitis, otitis media, keluar air mata, karena
duktus nasolacrimalis buntu. Karena itu pada hidung buntu perlu diberi obat-obatan tetes
hidung untuk mengurangi kemungkinan tertutupnya lubang-lubang tersebut diatas.

2. Faring

Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
persambungannya dengan oesofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Bila terjadi
radang disebut pharyngitis. Saluran faring rnemiliki panjang 12-14 cm dan memanjang
dari dasar tengkorak hingga vertebra servikalis ke-6. Faring berada di belakang hidung,
mulut, dan laring serta lebih lebar di bagian atasnya. Dari sini partikel halus akan ditelan
atau di batukkan keluar. Udara yang telah sampai ke faring telah diatur kelembapannya
sehingga hampir bebas debu, bersuhu mendekati suhu tubuh. Lalu mengalir ke kotak
suara (Laring).

Beberapa fungsi faring:

a. Saluran nafas dan makanan, faring adalah organ yang terlibat dalam sistem
pencernaan dan pernapasan: udara masuk melalui bagian nasal dan oral,
sedangkan makanan melalui bagian oral dan laring.
b. Penghangat dan pelembab, dengan cara yang sama seperti hidung, udara
dihangatkan dan dilembapkan saat masuk ke faring.
c. Fungsi bahasa, fungsi faring dalam bahasa adalah dengan bekerja sebagai
bilik resonansi untuk suara yang naik dari laring, faring (bersama sinus)
membantu memberikan suara yang khas pada tiap individu
d. Fungsi Pengecap, terdapat ujung saraf olfaktorius dari indra pengecap di
epitelium oral dan bagian faringeal.
e. Fungsi Pendengaran, saluran auditori (pendengaran), memanjang dari
nasofaring pada tiap telinga tengah, memungkinkan udara masuk ke

3
 telinga tengah. Pendengaran yang jelas bergantung pada adanya udara di
tekanan atmosfer pada tiap sisi membran timpani.
f. Fungsi Perlindungan, Jaringan limfatik faring dan tonsil laring
menghasilkan antibodi dalam berespon terhadap antigen, misal mikroba.
Tonsil berukuran lebih besar pada anak dan cenderung mengalami atrofi
pada orang dewasa.

Faring terbagi menjadi 3 bagian yaitu nasofaring, orofaring dan laringofaring.

a. Nasofaring
Bagian nasal faring terletak di belakang hidung dan di atas palatum molle. Pada
dinding lateral, terdapat dua saluran auditori, tiap saluran mengarah ke masing-
masing bagian tengah telinga. Pada dinding posterior, terdapat tonsil faringeal
(adenoid), yang terdiri atas jaringan limfoid. Tonsil paling menonjol pada masa
kanak-kanak hingga usia 7 tahun. Selanjutnya, tonsil mengalami atrofi.
b. Orofaring
Bagian oral faring terletak di belakang mulut, memanjang dari bagian bawah
palatum molle hingga bagian vertebra servikalis ke-3. Dinding lateral bersatu
dengan palatum molle untuk membentuk lipatan di tiap sisi. Antara tiap pasang
lipatan, terdapat kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsil palatin. Saat
menelan, bagian nasal dan oral dipisahkan oleh palaturn molle dan uvula. Uvula
(anggur kecil) adalah prosesus kerucut (conical) kecil yang menjulur kebawah
dari bagian tengah tepi bawah palatum lunak. Amandel palatinum terletak pada
kedua sisi orofaring posterior.
c. Laringofaring
Bagian laringeal faring memanjang dari atas orofaring dan berlanjut ke bawah
esofagus, yakni dari vertebra servikalis ke-3 hingga 6. Mengelilingi mulut
esophagus dan laring, yang merupakan gerbang untuk system respiratorik
selanjutnya. Suplay darah pada faring kebutuhan darah pada faring disuplai oleh
beberapa cabang dari arteri wajah. Aliran balik vena menuju vena fasialis dan
jugularis interna. Faring dipersarafi oleh pleksus faringeal yang dibentuk oleh
saraf vagus dan glosofaringeal (parasimpatik) serta ganglia servikalis superior

4
 (simpatik). Faring dilapisi oleh tiga jaringan yaitu membran mukosa, jaringan
fibrosa, dan otot polos.
3. Laring
Terdiri dari rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot-otot yang
mengandung pita suara, selain fonasi laring juga berfungsi sebagai pelindung. Laring
berperan untuk pembentukan suara dan untuk melindungi jalan nafas terhadap masuknya
makanan dan cairan. Laring dapat tersumbat, antara lain oleh benda asing (gumpalan
makanan), infeksi (misalnya difteri) dan tumor. pada waktu menelan, gerakan laring
keatas, penutupan glotis (pemisah saluran pernapasan bagian atas dan bagian bawah)
seperti pintu epiglotis yang berbentuk pintu masuk. Jika benda asing masuk melampaui
glotis batuk yang dimiliki laring akan menghalau benda dan sekret

Fungsi Laring

a. Produksi suara, Suara memiliki nada, volume, dan resonansi. Nada suara
bergantung pada panjang dan kerapatan pita suara. Pada saat pubertas, pita
suara pria mulai bertambah panjang, sehingga nada suara pria semakin rendah.
volume suara bergantung pada besarnya tekanan pada pita suara yang
digetarkan. Semakin besar tekanan udara ekspirasi, semakin besar getaran pita
suara dan semakin keras suara yang dihasilkan. Resonansi bergantung pada
bentuk mulut, posisi lidah dan bibir, otot wajah, dan udara di paranasal.
b. Berbicara, berbicara terjadi saat ekspirasi ketika suara yang dihasilkan oleh
pita suara dimanipulasi oleh lidah, pipi, dan bibir.
c. Pelindung saluran napas bawah, saat menelan, laring bergerak ke atas,
menyumbat saluran faring sehingga engsel epiglotis menutup faring. Hal ini
menyebabkan makanan tidak melalui esofagus dan saluran napas bawah.
d. Jalan masuk udara, bahwa Laring berfungsi sebagai penghubung jalan napas
antara faring dan trakea.
e. Pelembap, penyaring, dan penghangat, dimana proses ini berlanjut saat udara
yang diinspirasi berjalan melalui laring keluar dari pernapasan bagian bawah.

5
4. Trakea
Trakea merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 sampai 20 cincin
kartilago yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang terbentuk seperti C. Trakea dilapisi
oleh selaput lendir yang terdiri atas epitilium bersilia dan sel cangkir. Trakea hanya
merupakan suatu pipa penghubung ke bronkus. Dimana bentuknya seperti sebuah pohon
oleh karena itu disebut pohon trakeobronkial. tempat trakea bercabang menjadi bronkus
di sebut karina. di karina menjadi bronkus primer kiri dan kanan, di mana tiap bronkus
menuju ke tiap paru (kiri dan kanan), Karina memiliki banyak saraf dan dapat
menyebabkan bronkospasme dan batuk berat jika dirangsang.

Fungsi trakea :

a. Penunjang dan menjaga kepatenan, Susunan jaringan kartilago dan elastik

menjaga kepatenan jalan napas dan mencegah obstruksi jalan napas saat
kepala dan leher digerakkan. Tidak adanya kartilago di bagian posterior
trakea, memungkinkan trakea berdilatasi dan berkontraksi saat esofagus
mengalami distensi saat menelan. Kartilago mencegah kolapsnya trakea saat
tekanan internal kurang dari tekanan intratoraksik, yaitu saat akhir ekspirasi
dengan upaya.
b. Eskalator mukosiliaris, Eskalator mukosiliaris adalah keselarasan frekuensi
gerakan silia membran mukosa yang teratur yang membawa mukus dengan
partikel yang melekat padanya ke atas laring di mana partikel ini akan ditelan
atau dibatukkan
c. Refleks batuk, Ujung saraf di laring, trakea, dan bronkus peka terhadap iritasi
sehingga membangkitkan impuls saraf yang dihantarkan oleh saraf vagus ke
pusat pernapasan di batang otak. Respons refleks motorik terjadi saat inspirasi
dalam yang diikuti oleh penutupan glotis, yakni penutupan pita suara. Otot
napas abdomen kemudian berkontraksi dan dengan tiba-tiba udara dilepaskan
di bawah tekanan, serta mengeluarkan mukus dan/atau benda asing dari mulut
d. Penghangat, pelembap, dan penyaring, Fungsi ini merupakan kelanjutan dari
hidung, walaupun normalnya, udara sudah jernih saat mencapai trakea

6
5. Percabangan Bronkus

Bronkus, merupakan percabangan trachea. Setiap bronkus primer bercabang 9

sampai 12 kali untuk membentuk bronki sekunder dan tersier dengan diameter yang
semakin kecil. Struktur mendasar dari paru-paru adalah percabangan bronchial yang
selanjutnya secara berurutan adalah bronki, bronkiolus, bronkiolus terminalis, bronkiolus
respiratorik, duktus alveolar, dan alveoli. Dibagian bronkus masih disebut pernafasan
extrapulmonar dan sampai memasuki paru-paru disebut intrapulmonar. Bronkus utama
kanan lebih pendek dan lebar serta hampir vertikal dengan trakea. Sedangkan bronkus
utama kiri lebih panjang dan sempit. Jika satu pipa ET yang menjamin jalan udara
menuju ke bawah, ke bronkus utama kanan, jika tidak tertahan baik pada mulut atau
hidung, maka udara tidak dapat memasuki paru kiri dan menyebabkan kolaps paru
(atelekteasis).

Namun demikian arah bronkus utama kanan yang vertikal menyebabkan

mudahnya kateter menghisap benda asing. Cabang Bronkus kanan dan kiri bercabang lagi
menjadi bronkus lobaris dan segmentalis. Percabngan ini terus menjadi kecil sampai
akhirnya menjadi bronkiolus terminalis(saluran udara terkecil yang tidak mengandung
alveoli). bronkiolus,tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. hanya otot polos sehingga
ukurannya dapat berubah. Setelah iu terdapat asinus yang merupakan unit fungsional
paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus (lobulus primer), terdiri dari bronkiolus
respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris terminalis (akhir paru) yang menyerupai
anggur dipisahkan oleh septum dari alveolus di dekatnya. Dalam setiap paru terdapat 300
juta alveolus dengan luas permukaan seluas sebuah lapangan tenis.

6. Paru-paru

Paru-paru berada dalam rongga torak, yang terkandung dalam susunan tulang-
tulang iga dan letaknya disisi kiri dan kanan mediastinum yaitu struktur blok padat yang
berada dibelakang tulang dada. Paru-paru menutupi jantung, arteri dan vena besar,
esofagus dan trakea. Paru-paru berbentuk seperti spons dan berisi udara dengan
pembagaian ruang sebagai berikut : a. Paru kanan, memiliki tiga lobus yaitu superior,
medius dan inferior. b. paru kiri berukuran lebih kecil dari paru kanan yang terdiri dari

7
 dua lobus yaitu lobus superior dan inferior Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik
yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar,
sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa setiap paru-paru mengandung 150 juta
alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat
permukaan/pertukaran gas.

7. Bronkus

Dua bronkus primer terbentuk oleh trakea yang membentuk percabangan

a. Bronkus kanan, bronkus ini lebih lebar, lebih pendek, dan lebih vertikal
daripada bronkus kiri sehingga cenderung sering mengalami obstruksi oleh
benda asing. Panjangnya sekitar 2,5 cm. Setelah rnemasuki hilum, bronkus
kanan terbagi menjadi tiga cabang, satu untuk tiap lobus. Tiap cabang
kemudian terbagi menjadi banyak cabang kecil.
b. Bronkus kiri, panjangnya sekitar 5 cm dan lebih sempit daripada bronkus
kanan. Setelah sampai di hilum paru, bronkus terbagi menjadi dua cabang,
satu untuk tiap lobus. Tiap cabang kemudian terbagi menjadi saluran-saluran
kecil dalam substansi paru. Bronkus bercabang sesuai urutan
perkembangannya menjadi Bronkiolus, bronkiolus terminal, bronkiolus
respiratorik, duktus alveolus, dan akhirnya, alveoli.
D. Etiologi
1. Bakteri
Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu
a. Typical organisme
Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :
1) Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob facultatif. Bakteri
patogen ini di temukan pneumonia komunitas rawat inap di luar ICU
sebanyak 20-60%, sedangkan pada pneumonia komunitas rawat inap di ICU
sebanyak 33%.
2) Staphylococcus aureus : bakteri anaerob fakultatif. Pada pasien yang
diberikan obat secara intravena (intravena drug abusers) memungkan infeksi
kuman ini menyebar secara hematogen dari kontaminasi injeksi awal menuju

8
 ke paru-paru. Kuman ini memiliki daya taman paling kuat, apabila suatu
organ telah terinfeksi kuman ini akan timbul tanda khas, yaitu peradangan,
nekrosis dan pembentukan abses. Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA)
memiliki dampak yang besar dalam pemilihan antibiotik dimana kuman ini
resisten terhadap beberapa antibiotik.
3) Enterococcus (E. faecalis, E faecium) : organisme streptococcus grup D yang
merupakan flora normal usus.
Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada pasien
defisiensi imun (immunocompromised) atau pasien yang di rawat di rumah sakit, di
rawat di rumah sakit dalam waktu yang lama dan dilakukan pemasangan
endotracheal tube. Contoh bakteri gram negatif dibawah adalah :
a) Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk batang dan memiliki bau yang
sangat khas.
b) Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang tidak berkapsul.
Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK (Penyakit Paru Obstruktif
Kronik) dapat meningkatkan resiko terserang kuman ini.
c) Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob dengan berkapsul atau
tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki virulensi tinggu yaitu
encapsulated type B (HiB)
b. Atipikal organisme
Bakteri yang termasuk atipikal adaalah Mycoplasma sp. ,chlamedia sp.
Legionella sp.
c. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet9, biasanya
menyerang pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga virus penyebabnya
adalah cytomegalivirus9, herpes simplex virus, varicella zooster virus.
d. Fungi
Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur oportunistik,
dimana spora jamur masuk kedalam tubuh saat menghirup udara. Organisme yang
menyerang adalah Candida sp. , Aspergillus sp. , Cryptococcus neoformans.

9
E. Patofisiologi
Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di orofaring,
kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber patogen yang
mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada inang dan terapi yaitu
pemberian antibiotik, penyakit penyerta yang berat, dan tindakan invansif pada saluran
nafas.3Faktor resiko kritis adalah ventilasi mekanik >48jam, lama perawatan di ICU.
Faktor predisposisi lain seperti pada pasien dengan imunodefisien menyebabkan tidak
adanya pertahanan terhadap kuman pathogen akibatnya terjadi kolonisasi di paru dan
menyebabkan infeksi. Proses infeksi dimana patogen tersebut masuk ke saluran nafas
bagian bawah setelah dapat melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan
mekanik ( epitel,cilia, dan mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan komplemen) dan
seluler (leukosit, makrofag, limfosit dan sitokinin). Kemudian infeksi menyebabkan
peradangan membran paru ( bagian dari sawar-udara alveoli) sehingga cairan plasma dan
sel darah merah dari kapiler masuk. Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi menurun,
saturasi oksigen menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa paru-paru akan
dipenuhi sel radang dan cairan , dimana sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk
membunuh patogen, akan tetapi dengan adanya dahak dan fungsi paru menurun akan
mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat terjadi sianosis, asidosis respiratorik dan
kematian

10
 F. Pathway
Bakteri, virus, jamur

Saluran pernapasan atas

Kuman berlebih di Infeksi sal pernapasan

bronkus

Proses peradangan Dilatasi pembuluh darah Peningkatan suhu Edema anatara

kapiler dan alveoli

Akumulasi secret di Eksudat plasma masuk Septikimia Eritrosit pecah

broncus alveoli
Edema paru
Gangguan difusi Metabolisme ↑
Ketidakefektifan Mucus dalam plasma Pengerasan
dinding paru
bersihan jalaan bronkus ↑ Evaporasi ↑
nafas Gangguan
Pengerasan
pertukaran gas dinding paru
Bau mulut tidak Gangguan
sedap keseimbangan Compliance
cairan elektrolit paru ↓
Anoreksia

Hiperventilan Hipoksia
Intake kurang
Metabolism
Dyspnea
anaerob ↑
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari Retraksi dada / nafas cupng hidung Penggunaan
kebutuhan tubuh energy ↑
Ketidakefektifan pola napas
Keletihan

Intoleransi aktivitas

11
G. Manifestasi klinis
Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non produktif
atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak darah), sakit
dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien lebih suka berbaring
pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik
didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu,
kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan
konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction
rub.
H. Pemeriksaan penunjang
Foto thoraks: deviasi mediastinal menunjukkan adanya tegangan (tension),
umumnya didapat garis penguncupan paru yang sangat halus (pleural line). Bila disertai
darah atau cairan lainnya akan tampak garis mendatar yang merupakan batas udara dan
cairan (air fluid level)
Ultrasonografi/ CT scan thoraks baik dalam mendeteksi pneumoraks kecil dan
biasanya digunakan setelah biopsy paru (swidarmoko, 202).
I. penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari kelainan ini bergantung pada tipe, ukuran, manifestasi klinis
serta penyakit yang menyertainnya. Ukuran pneumotoraks ditentukan berdasarkan jarak
antara apeks paru dengan kubah ipsilateral rongga thoraks. Seperti yang terlihat pada
rontgen toraks posisi tegak. Dikatakan pneumotorak minimal bila jaraknya adalah <3 cm
dan besar bila jaraknya >3 cm.
Tatalaksana pada penyakit ini termasuk evakuasiudara dari rongga pleura dan
menutup kebocoran yang terjadi pada keadaan di rongga udara yang terjebak memiliki
volume yang cukup besar dan pasien mengalami kesulitan bernafas, dibutuhkan
penusukan selang torakostomi dan pemberian tekanan negative dengan menguunakan
suction (-20 cmH2O). selang torakostomi ditusukkan pada garis mid aksila sela iga 4-5.
Paru harus mengalami ekspansi secara lambat karena ekspansi secara cepat akibat
evakuasi udara yang terjebak, dapat menimbulkan komplikasi yaitu edema paru

12