LEMBAR EVALUASI PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI

1. ATAS NAMA :
2. ALAMAT :
3. LOKASI TAMBANG
- DESA :
- KECAMATAN :
- KABUPATEN :
4. LUAS :
5. KOMODITAS TAMBANG :
6. TANGGAL BERKAS MASUK :
7. HASIL EVALUASI :

BERKAS
NO PERSYARATAN URAIAN/BERKAS TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
I. ADMINISTRATIF 1 pakta integritas
2 Surat Permohonan
3 Kartu Tanda Penduduk *1)
4 Profil Badan Usaha/Koperasi *2) *3) *4)
Akte pendirian Badan Usaha/Koperasi yang bergerak di
5 bidang Usaha Pertambangan yang telah disahkan oleh
Pejabat yang berwenang *2) *3) *4)
6 Nomor Pokok Wajib Pajak
7 Susunan Direksi/Pengurus dan Daftar Pemegang Saham *2)
*3) *4)
8 Surat Keterangan Domisili
9 Surat Kuasa bermeterai cukup (apabila dikuasakan)
II. TEKNIS 1. Peta Wilayah Izin Usaha Pertambangan dilengkapi dengan
Batas Koordinat Geografis Lintang dan Bujur sesuai dengan
ketentuan Sistem Informasi Geografi yang berlaku secara
Nasional
2. Laporan Eksplorasi
3. Laporan Studi Kelayakan
4. Rencana Reklamasi
5 Rencana Pascatambang
6 Rencana Kerja dan Anggaran Biaya Operasi Produksi
7 Rencana Pembangunan Sarana dan Prasarana Penunjang
Kegiatan Operasi Produksi
8 Tersedianya Tenaga Ahli Pertambangan dan/atau Geologi
yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun
III. FINANSIAL 1. Laporan Keuangan Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh
Akuntan Publik (hanya untuk Badan Usaha/ bukan
perseorangan)
IV. LINGKUNGAN 1. Pernyataan Kesanggupan untuk mematuhi ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan di Bidang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
2. Persetujuan Dokumen Lingkungan Hidup dan izin
lingkungan dari Bupati/Walikota sesuai dengan Ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan

*1) untuk permohonan atas nama Perorangan

*2) untuk permohonan atas nama Perusahaan
*3) untuk permohonan atas nama Firma
*4) untuk permohonan atas nama Koperasi

Semarang,
Evaluator, Mengetahui,

(…………………………….…………) (…………………………….…………)