PENILAIAN KINERJA DOKTER

RSUD………..

Nama Dokter :
NIP :
KSM/INSTALASI : Mata
PERIODE : JANUARI – JUNI 2019

No Indikator Target Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PENGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal
(Interpersonal and Skill Communication),
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme
2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM
< 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem
1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
<100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya
<80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

Mengetahui
Direktur
RSUD…..
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Ira Karina Siregar, SpM

NIP : 197510012009022001
KSM/INSTALASI : Dokter Spesialis
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
b. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Tajam Penglihatan Pasien Pasca Operasi Katarak ≥ 6/18 ≥50%
2. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
3. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Ira Karina Siregar, SpM dr. Ira Karina Siregar Sp.M
III/d Penata Tk. I / III.d
NIP: 197510012009022001 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Nelly Christina Siahaan, Sp.M

NIP : 198308112010012013
KSM/INSTALASI : Dokter Spesialis
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Tajam Penglihatan Pasien Pasca Operasi Katarak ≥ 6/18 ≥50%
2. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
3. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Nelly Christina Siahaan, Sp.M dr. Ira Karina Siregar Sp.M
III/c Penata Tk. I / III.d
NIP: 198308112010012013 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Ika Wulandari

NIP : 198503272010012018
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
b. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Ika Wulandari dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/c Penata Tk. I / III.d
NIP: 198503272010012018 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. T. Yohanita, SpTHT-KL

NIP : 195711221985102001
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. T. Yohanita, SpTHT-KL dr. Ira Karina Siregar Sp.M

IV/d Penata Tk. I / III.d
NIP: 195711221985102001 NIP: 197510012009022001
Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Sri Asdelina Harahap

NIP : 196902012002092001
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Sri Asdelina Harahap dr. Ira Karina Siregar Sp.M

IV/b Penata Tk. I / III.d
NIP: 196902012002092001 NIP: 197510012009022001
Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Maslan

NIP : 196501302002122002
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Maslan dr. Ira Karina Siregar Sp.M

IV/b Penata Tk. I / III.d
NIP: 196501302002122002 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Delfiar Nur

NIP : 196804062002122006
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Delfiar Nur dr. Ira Karina Siregar Sp.M

IV/a Penata Tk. I / III.d
NIP: 196804062002122006 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Duma Siahaan

NIP : 196807082000032005
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Duma Siahaan dr. Ira Karina Siregar Sp.M

IV/a Penata Tk. I / III.d
NIP: 196807082000032005 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Maslina Nasution

NIP : 198005022005022001
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
3. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
4. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Maslina Nasution dr. Ira Karina Siregar Sp.M

IV/a Penata Tk. I / III.d
NIP: 198005022005022001 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Hetty Indah Puri

NIP : 196809222006042001
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Hetty Indah Puri dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/d Penata Tk. I / III.d
NIP: 196809222006042001 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Arfani

NIP : 197802192006042025
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Arfani dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/d Penata Tk. I / III.d
NIP: 197802192006042025 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Dermawati Manurung

NIP : 196507112006042003
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Dermawati Manurung dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/d Penata Tk. I / III.d
NIP: 196507112006042003 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Fajar Ishak S. SpTHT-K

NIP : 197504192009021002
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Fajar Ishak S. SpTHT-K dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/d Penata Tk. I / III.d
NIP: 197504192009021002 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Surya Awan

NIP : 196407052007011005
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Surya Awan dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/d Penata Tk. I / III.d
NIP: 196407052007011005 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Lely Christine S.

NIP : 198606222011012006
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Lely Christine S. dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/c Penata Tk. I / III.d
NIP: 198606222011012006 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001
 PENILAIAN KINERJA DOKTER
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Nama Dokter : dr. Nining Nur Afrinda

NIP : 197804202007012002
KSM/INSTALASI : Dokter Umum
PERIODE : JANUARI – JUNI

No Indikator Triger Hasil

A PERILAKU:
1. Survei Budaya Keselamatan Pasien <70%
2. Kepatuhan Cuci Tangan <80%
B PNGEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan Pasien
a. Survei Kepuasan Pasien Terhadap layanan Dokter <80%
2. Pengetahuan Medik/Klinik
a. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 Jam
(Dokter Umum)
b. Dokter mengikuti diklat minimal 40 jam per tahun <40 Jam
(Dokter Spesialis)
3. Praktik Belajar Berdasar Bukti (Practice base learning
improvement),
a. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(Satu) Kali
diagnose dan therapy
4. Kepandaian Berkomunikasi Antar Personal (Interpersonal
and Skill Communication),
2 (Dua) Kali
a. Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (Dua) Kali
b. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5. Profesionalisme 2 (Dua) Kali
a. Menghadiri Rapat KSM < 60 Menit
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Praktik Berbasis Sistem 1(satu) kali
a. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) <100%
b. Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang Rawat Jalan
7. Mengelola Sumber Daya <80%
a. Kepatuhan Penggunaan Formalium Nasional
C KINERJA KLINIS
1. Komplikasi Pasca Operasi Katarak <10%
2. Angka Infeksi Pasca Operasi Katarak <0.02%

Nilai Akhir OPPE:

1. Sesuai Harapan
2. Dibawah Harapan
3. Jauh Dari Harapan

Yang Dinilai, Ketua Tim Penilai

dr. Nining Nur Afrinda dr. Ira Karina Siregar Sp.M

III/c Penata Tk. I / III.d
NIP: 197804202007012002 NIP: 197510012009022001

Mengetahui
Kepala UPT Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Utara

dr. Rehulina Ginting, M. Kes

Pembina IV.a
NIP: 196501071999032001