RM.

11B/FPE/2018

CATATAN KOMUNIKASI & EDUKASI TERINTEGRASI

KOLABORATIF

Nama : Tanggal Lahir : Nomor RM :

Ruangan/ Topik Edukasi Tanggal/ Metode/ Keterangan Paraf, Paraf,

Poliklinik Jam Durasi dan evaluasi Nama,Kode Nama
Edukasi (Hasil Profesi peneri
Verifikasi) pemberi ma
edukasi edukas
i

Metode : ● Diskusi (D) ● Demonstrasi (Demo) ● Ceramah (C) ● Simulasi (S) ● Observasi (O) ● Praktek langsung (PL).
Kode Profesi Edukator: Biru : Dokter Spesialis / DPJP,Dokter Umum, Hijau : Perawat/bidan, Merah : Apoteker, Ahli gizi, Phisiotherapis, Okupasi
Terapis dan Orthetik Prosthetik.
Evaluasi/Verifikasi : ● Sudah mengerti ● Bisa melakukan● Bisa mendemonstrasikan
 Paraf / Nama
Keterangan Paraf /
Metode/ /Kode
Ruangan/ Tanggal dan evaluasi Nama
Topik Edukasi Durasi Profesi
Poliklinik /Jam (Hasil penerima
Edukasi pemberi
Verifikasi) edukasi
edukasi

Metode : ● Diskusi (D) ● Demonstrasi (Demo) ● Ceramah (C) ● Simulasi (S) ● Observasi (O) ● Praktek langsung (PL).
Kode Profesi Edukator: Biru : Dokter Spesialis / DPJP,Dokter Umum, Hijau : Perawat/bidan, Merah : Apoteker, Ahli gizi, Phisiotherapis, Okupasi
Terapis dan Orthetik Prosthetik.
Evaluasi/Verifikasi : ● Sudah mengerti ● Bisa melakukan● Bisa mendemonstrasikan
 PETUNTUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
CATATAN KOMUNIKASI & EDUKASI TERINTEGRASI
KOLABORATIF
NO FORM :

NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI KETERANGAN

OLEH
1 Identitas pasien Diisi dengan lengkap identitas pasien atau Semua Form Catatan
ditempel dengan label identitas profesi Informasi &
2 Ditulis Ruangan atau Poliklinik tempat Semua Edukasi
Ruangan/Poliklinik pasien dan keluraga diberikan informasi Profesi Terintegrasi
dan edukasi diisi secara
3 Topik Edukasi Ditulis topik informasi dan edukasi yang Semua terintegrasi oleh
diberikan kepada pasien dan keluarganya Profesi semua profesi
4 Tanggal/Jam Ditulis Tanggal/Bulan/Tahun dan jam Semua yang
memberikan informasi dan edukasi Profesi memberikan
5 Metode/Durasi Ditulis Kode metode edukasi : Semua informasi dan
● Diskusi (D) Profesi edukasi kepada
● Demonstrasi (Demo) pasien dan
● Ceramah (C) keluarga
● Simulasi (S)
● Observasi (O)
● Praktek langsung (PL).
Ditulis Durasi dalam memberikan
informasi dan edukasi
6 Ditulis hasil evaluasi / Verifikasi dari Semua
pemahaman / pengertian pasien atau Profesi
keluarganya setelah diberikan informasi
Keterangan dan dan edukasi
evaluasi
 Sudah mengerti
(Hasil Verifikasi)
 Bisa melakukan
 Bisa mendemonstrasikan

7 Diberi Paraf petugas yang memberikan Semua

informasi dan edukasi / Distempel Nama Profesi
petugas yang memberikan informasi dan
edukasi / Distempel warna Kode Profesi
pemberi informasi dan edukasi :
Paraf / Nama /Kode Biru : - dokter spesialis / DPJP
Profesi pemberi - dokter umum
edukasi Hijau : perawat/bidan
Merah : - apoteker
- ahli gizi
- Phisiotherapis
- Okupasi Terapis
- Orthetik Prosthetik
8 Diberi Paraf pasien atau keluarga Pasien/
Paraf / Nama penerima
penerima imformasi dan edukasi / Ditulis Keluarga
edukasi
nama penerima informasi dan edukasi