RSUD PANDAN

Nama :
PENILAIAN AWAL
FISIOTERAPI Tgl.Lahir: L/P

No RM :
Tanggal: Jam: Wita BB: TB:
Rujukan :  Ya dari  RS ...........................................Puskesmas ...................................................
 Dr. .......................................... Lainnya ........................................................
Dx Rujukan ..............................................................................................................................
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar...........................................................
Nama Keluarga yang bisa dihubungi:..................................................No.HP/Telp:..................................................
Alamat :.......................................................................................................................

Diisi oleh Dokter

ALERGI TERHADAP: □ Tidak □ Ya Obat :……………………… Tipe reaksi :……………….

Makanan :……………………… Tipe reaksi:…………………..
Lain-lain :…………………… Tipe reaksi:………………….
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Hipertensi  Stroke  Kencing Manis  Rematik  Jantung  Asthma  Kejang
 Lain-lain:......................................................................................................................................................

PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ tidak, □ ya: lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis : □akut, □kronis
PENILAIAN RESIKO JATUH
Item Penilaian JmL Item Penilaian Jml Item Penilaian Jml
Skor Skor Skor
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 tahun 0 a. Tidak pernah 0 a. Mandiri 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 b. Jatuh < 1 tahun 1 b. Menggunakan alat bantu 1
c. Lebih dari 80 tahun 2 c. Jatuh < 1 bulan 2 berpindah
d. Jatuh pada saat dirawat 3 c. Koordinasi/keseimbanga 2
sekarang n buruk 3
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh
DEFISIT SENSORIS KOGNISI POLA BAB/BAK
a. Kacamata bukan bifokal 0 a. Orientasi baik 0 a. Teratur 0
b. Kacamata bifokal 1 b. Kesulitan mengerti 2 b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Gangguan pendengaran 1 perintah c. Nokturia 2
d. Kacamata multifokal 2 c. Gangguan memori 2 d. Urgensi/frekuensi 3
e. Katarak/glaukoma 2 d. Kebingungan 3
f. Hampir tidak melihat/ buta 3 e. Disorientasi 3

AKTIVITAS PENGOBATAN KOMORBIDITAS

a. Mandiri 0 a. > 4 jenis 1 a. Diabetes/Penyakit 2
b. ADL dibantu sebagian 2 b. Antihipertensi/hipoglikemi 2 Jantung/Stroke/ISK
c. ADL dibantu penuh 3 k /Antidepresan b. Gangguan Saraf 2
c. Sedatif/Psikotropika/ 2 Pusat/Parkinson 3
Narkotika c. Pasca Bedah 0 – 24 jam
d. Infus epidural/spinal 2

TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH:

............................................................
( ) rendah 0-7 ( ) sedang 8-13 ( ) Tinggi > 14
FISIOTERAPI
1. Pemeriksaan Khusus: ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................
............................................................................................................................................. ............

2. Diagnosa Fisioterapi: ..........................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .............................

3. Terapi/Tindakan : ...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

1
 KUNJUNGAN FISIOTERAPI
TGL TINDAKAN TGL TINDAKAN

RENCANA KERJA DISPOSISI

 Boleh pulang Jam Keluar:........Wita Tanggal:...
KontrolPoliklinik  Ya................ Tanggal:........
 Tidak
 Dirawat di ruang:  Intensif  MS/Ratna
 Ruang lain:.......................

Tanda tangan dan nama dokter Poliklinik Tanda tangan dan nama dokter ruangan

2
3