Anda di halaman 1dari 3

KOP INSTANSI

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas,
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik, Keputusan Bupati XXXX Nomor :
030/333/XXXX/X/20XX tanggal 25 Oktober 20XX tentang Panitia Penghapusan Barang-Barang
Inventaris Milik Pemerintah Kabupaten XXXX dan Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten
XXXX Nomor : 030/13/XXX/XII/20XX tanggal XX Bulan 20xx tentang Penghapusan Barang
Milik Daerah pada Inspektorat XXXX dan Rumah Sakit Umum Daerah XXXX.

1. Bahwa saya :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Direktur RSUD XXX

2. Apoteker Pengelola Apotik :


Nama :
NIP :
Nomor SIK/SP/SIPA :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotik XXXX

3. Dengan disaksikan Oleh :


Nama :
NIP/NRP/………… :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
NIP/NRP/………… :
Pangkat :
Jabatan :

Nama :
NIP/NRP/………… :
Pangkat : Penata / IIIc
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai sebagaimana terlampir.

Dengan cara : di bakar sehingga tidak dapat dipergunakan lagi.

Tempat melakukan pemusnahan : RSU xxxx.

Alasan Melakukan pemusnahan : Karena Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai tersebut
sudah kadaluarsa dan tidak bisa dipergunakan lagi.
Demikian Berita Acara Pemusnahan Obat-obatan dan Barang Habis Pakai ini dibuat
dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Saksi-saksi Yang Melaksanakan Pemusnahan

1. …………………………….
XXXXX
Pembina
NIP.

2. ………………………….. XXXXX
Penata
NIP.

3. …………………………… XXXX
Pembina
NIP.

XXXX
Pengatur Tk. I
NIP.

XXXXX
Penata Muda
NIP.

Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 8 (Delapan) dan dikirim kepada :

1. Bupati xxxxx (Sebagai Laporan)


2. Sekretaris Daerah selaku Pengelola Barang Milik Daerah di xxxxx
3. Asisten III Setda Kabupaten xxxx
4. Kepala Kantor Perwakilan BPOM Provinsi xxxx.
5. Inspektur Inspektorat Kabupaten xxx
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten xxxx
7. Kepala Bagian Perlengkapan dan Aset di xxxx
8. Arsip
LAMPIRAN DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN