Anda di halaman 1dari 2

SPO Asesmen Awal Pasien Rawat Inap

Pengertian

Asesmen awal pasien rawat inap adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif
terhadap pasien baru rawat inap sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat inap.

Tujuan

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami
pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien.

Kebijakan

…………

Prosedur

1. Perawat bangsal melakukan serah terima pasien rawat inap dari perawat poli atau IGD
2. Perawat bangsal melaporkan kepada dokter bangsal untuk melakukan kajian awal pasien rawat
inap
3. Perawat bangsal melakukan Pengkajian Keperawatan meliputi:
a. Identitas pasien,
b. Pengkajian fisik,
c. Riwayat kesehatan,
d. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, Proteksi, Nutrisi, Eliminasi, seksual/reproduksi),
e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan,
f. Respon emosi,
g. Respon kognitif,
h. Sistem social,
i. Daftar masalah keperawatan.
4. Dokter bangsal melakukan visit pasien (jika diizinkan oleh pasien dan atau keluarga pasien) dan
Pengkajian Medis awal pasien meliputi:
a. Anamnesis keluhan utama pasien,
b. Riwayat penyakit sekarang,
c. Riwayat penyakit terdahulu,
d. Riwayat penyakit dalam keluarga,
e. Riwayat pekerjaan,
f. Status sosial,
g. Status ekonomi,
h. Pemeriksaan Umum,
i. Pemeriksaan penunjang,
j. Diagnosa kerja,
k. Diagnosa banding,
l. Pengobatan.
5. Dokter bangsal dan perawat bangsal memasukkan data kajian awal pasien rawat inap ke dalam
EMR pasien dengan mencantumkan nama dokter dan perawat yang melakukan kajian.
6. Dokter bangsal melaporkan kepada DPJP jika ada hasil pemeriksaan (laboratorium, rontgen,
keluhan baru, dll) yang belum terinfo ke DPJP.
7. Jika ada instruksi tambahan dari DPJP maka dokter bangsal menuliskan ke dalam CPPT pasien
dan mengkomunikasikan kepada perawat bangsal.