LAMPIRAN

Nama :
Alamat :

KUESIONER PERILAKU 3 M

1. Dimanakah biasanya nyamuk penular demam berdarah berkembang biak ? (jawaban boleh lebih
dari 1)
a. Bak mandi
b. Kaleng bekas
c. Comberan
d. Tidak tahu
e. Lainnya…
2. Apakah yang dimaksud dengan 3M? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Menguras bak mandi
b. Menutup tempat penampungan air
c. Mengubur barang bekas
d. Memasak air yang akan diminum
e. Tidak tahu
f. Lainnya…
3. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi atau drum bekas yang
berisi air?
a. Paling sedikit seminggu sekali
b. Paling sedikit dua minggu sekali
c. Tidak tahu
d. Lainnya…
4. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik nyamuk penular
demam berdarah dengue ?
a. Menggosok dinding dalam bak mandi
b. Mengganti air saja
c. Memberi antiseptic pada air bak
d. Tidak tahu
e. Lainnya…

5. Apakah setelah menguras bak mandi masih perlu menaburkan serbuk pemberantas nyamuk ?
a. Tidak perlu
b. Perlu
c. Tidak tahu

6. Jentik nyamuk penular demam berdarah dapat diberantas dengan: (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Serbuk abate
b. Tidak tahu
c. Lainnya..

Lembar Observasi Rumah Sehat Di Wilayah Kerja Puskesmas

Kasihan 1 Kabupaten Bantul Yogyakarta Tahun 2019
NO. Komponen Yang Kriteria Nilai Bobot
Di Nilai
Komponen
I Rumah 31
1. Langit-Langit a.Tidak ada 0
b.Ada,kotor,sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
2
c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan
2. a.Bukan tembok(terbuat dari anyaman bambu
Dinding atau ilalang) 1
b. Semi Permanen/setengah tembok/pasangan
bata atau batu yang tidak di plester/papan yang
tidak kedap air 2
c.Permanen(tembok/pasangan batu bata yang
diplester) papan kedap air 3
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/ anyaman bambu dekat dengan tanah
plesteran yang retak dan berdebu 1
c. Diplester/ubin/keramik
4. jendela dan
kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5. jendela ruang
keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6. ventilasi a. Tidak ada 0
b.Ada, Luas ventilasi permanen <10% dari
luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% luas
lantai 2
7. Lubang asap
dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur<10% luas lantai
dapur 1
c. Ada, luas ventilasi dapur >10% luas
lantaidapur 2
8. a.tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk
pencahayaan membaca 0

b. Kurang terang sehinggga kurang jeelas

untuk membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca dengan normal 2
II Sarana Sanitasi 25
1. a. Sarana Air
Bersih a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri, dan tidak
memenuhi syarat kesehatan (berbau,berwarna
dan berasa),terdapat sumber pencemar di
sekitar sumber air bersih,tidak mencukupi
kebutuhan setiap hari 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
syarat kesehatan(berbau, berwarna, berasa)
terdapat sumber pencemar di sekitar sumber
air bersih,tidak mencukupi kebutuhan setiap
hari 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi
syarat,tidak mencukupi kebutuhan setiap hari 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
kesehatan, bisa diperoleh setiap saat, cukup
setiap hari, dan tidak terdapat sumber
pencemar 4
b. Sumber Air
Bersih a. Sumur Gali 0
b. Sumur Bor 1
c. Air Hujan 2
d. PAM 3

2. a.jamban (sarana
Pembuangan
kotoran) a. Tidak ada 0

b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,

disalurkan ke sungai atau kolam, tidak tersedia
sabun, dekat dengan sumber air minum,
menjadi tempat perkembangbiakan vektor dan
tikus, dekat dengan dapur 1
c. Ada, bukan leher angsa, di tutup, disalurkan
ke sungai sungai atau kolam, tidak tersedia
sabun, dekat dengan sumber air minum,
menjadi tempat perkembangbiakan vektor dan
tikus, dekat dengan dapur. 2
 d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, dan
menggunakan septic tank tidak tersedia sabun,
dekat dengan sumber air minum, menjadi
tempat perkembangbiakan vektor dan tikus,
dekat dengan dapur. 3
e. Ada, leher angsa, septic tank, tersedia air
yang cukup, tersedia sabun, jauh dari sumber
air
minum,tidakmenjaditempatperkembangbiakan
vektor 4
b. Jenis Jamban a. Cubluk 0
b. Plung/plengsengan 1
c. Leher Angsa 2

3. sarana a. Tidak ada sehingga tergenang, tidak teratur

pembuangan Air di halaman rumah, menjadi tempat
Limbah perkembangbiakan vektor 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber
air (jarak dengan sumber air <10m), menjadi
tempat perkembangbiakan vektor 1
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka menjadi
tempat perkembangbiakan vektor 2
d. Ada, diresapkan, tidak mencemari sumber
air (jarak dengan sumber air >10m)dan tidak
menjadi tempat berkembangbiaknya vektor 3
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran
kota) untuk di olah lebih lanjut 4
4. a. Sarana
Pembuangan
Sampah
(tempatsampah) a.Tidak ada 0
b. ada, tidak kedap air, tidak tertutup, tidak ada
pemisahan sampah, tidak di buang dalam 24
jam, tempat pengumpul sampah sementara
menjadi tempat berkembangbiak serangga dan
tikus, sulit di jangkau oleh kendaraan
pengengkut 1
c. Ada, kedap air, tidak bertutup, tidak ada
pemisahan sampah, tidak di buang dalam 24
jam, tempat pengumpul sampah sementara
menjadi tempat berkembangbiak serangga dan
tikus, sulit dijangkau oleh kendaraan
pengangkut 2
d. Ada, kedap air dan bertutup, menggunakan 3
 kantong plastik khusus untuk bahan makanan
yang cepat busuk, tersedia pada setiap tempat
atau ruang yang memproduksi sampah,
sampah di buang dalam 24 jam, tersedia
tempat pengumpul sementara yang terlindung
dari serangga dan tikus serta terletak di tempat
yang mudah di jangkau oleh kendaraan
pengangkut.
b. Jenis Tempat
Sampah a. di buat lubang di pekarangan rumah 0
b. terbuat dari plastik tanpa tutup 1
c. terbuat dari plastik/aluminium mempunyai
tutup 2
c. Pengelolaan
Sampah a. di bakar 0
b. di timbun di pekarangan rumah 1
c.di buang ke TPA melaui proses
pengangkutan oleh petugas kebersihan 2

III Perilaku Penghuni 44

1. Membuka
Jendela Kamar
tidur a.Tidak pernah di buka 0
b. kadang – kadang 1
c. setiap hari di buka 2
2. Membuka
jendela ruang
keluarga a.Tidak pernah di buka 0
b. kadang – kadang 1
c. setiap hari di buka 2
3. Membersihkan
rumah dan
halaman a.Tidak pernah di buka 0
b. kadang – kadang 1
c. setiap hari 2
4. Membuang tinja
bayi dan balita a.Dibuang ke
ke jamban sungai/kebun/kolam/sembarangan 0
b. kadang – kadang ke jamban 1
c. setiap hari dibuang kejamban 2
5. Membuang a.Dibuang ke 0
 sampah pada sungai/kebun/kolam/sembarangan
tempat sampah
b. kadang – kadang ke tempat sampah 1
c. setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

Total Penilaian
Cara menghitung penilaian = Nilai X Bobot

Hasil Penilaian Rumah di dapat :

1. Kelengkapan Sanitasi dasar dan rumah sehat = 1.068 – 1200

2. Rumah Tidak sehat = < 1.068
 KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN

No Pernyataan Benar Salah

1.
Penyebab DBD (Demam Berdarah Dengue) adalah virus

2.
Gigitan nyamuk adalah sumber penularan DBD

3.
Jenis nyamuk yang menukarkan DBD adalah Anopheles.

4. Ciri nyamuk DBD adalah sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-
garis putih
5.
Nyamuk DBD berkembang biak di air yang kotor

6.
Tanda atau gejala awal DBD adalah demam tinggi mendadak

7. Tindakan pertolongan pertama pada pasien DBD dirumah adalah dengan

minum yang banyak
8.
DBD tidak dapat dicegah

9.
Program 3M merupakan upaya pencegahan DBD

Jika ada anggota keluarga atau anda mengalami gejala-gejala seperti diatas,
10.
tindakan yang harus dilakukan adalah minum obat-obatan tradisional atau
pergi ke orang pintar/ustad

E. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena penyakit DBD? YA/TIDAK
Jika Ya apakah yang anda lakukan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

F. Mengapa banyak kasus DBD di lingkungan anda ?

……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

G. Apakah solusi/saran dari anda untuk puskesmas dalam rangka menurunkan insiden DBD dilingkungan anda ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................
..............................................................