Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

KECAMATAN POIGAR

DESA MONDATONG
Jln. Trans Sulawesi Desa Mondatong Kode Pos 95753

Lembar ke :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS


(SPD)

Nomor/Tanggal SPT :
1. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
SUHERMAN LOMBOGIA
Keuangan Desa (PKPKD)
2. Nama/NIP Pelaksana SPD

3. a. Pangkat dan Golongan a.


b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ADD T.A.2019
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Moda Transportasi Angkutan Umum


6. a. Tempat Berangkat a. Desa Mondatong
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. ( ) hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Bidang a. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
b. Sub Bidang b. Operasional Pemerintah Desa
c. Kegiatan c. Perjalanan Dinas
d. Kode Rekening d. 1.1.04

Dikeluarkan di : Mondatong
Tanggal : 2019

SANGADI MONDATONG

SUHERMAN LOMBOGIA
NIP. 19690308 200701 1 037
I. Berangkat dari : Desa Mondatong
Ke :
Pada tanggal : 2019

Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,


SANGADI MONDATONG

SUHERMAN LOMBOGIA
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : 2019 Ke : Desa Mondatong
Pada Tanggal : 2019

III. Tiba di : Desa Mondatong Telah diperiksana dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 2019 tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa, Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa,
SANGADI MONDATONG SANGADI MONDATONG

SUHERMAN LOMBOGIA SUHERMAN LOMBOGIA


IV. Catatan lain-lain.

V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.