LAPORAN PENDAHULUAN

A. Laporan Pendahuluan :
1. Konsep Dasar, terdiri dari :
1) Pengertian
2) Rentang respon
3) Faktor penyebab
4) Proses terjadinya
5) Mekanisme koping
6) Penatalaksanaan
7) Prinsip tindakan keperawatan

2. Asuhan Keperawatan Teoritis, terdiri dari :

a. Pengkajian
1) Identitas
2) Alasan masuk
3) Faktor predisposisi
4) Fisik
5) Psikososial : konsep dijelaskan satu persatu
6) Hubungan sosial
7) Spiritual
8) Status mental : Diuraikan satu persatu,sesuai dengan gejala penyakit yang mendukung
kasus
9) Kebutuhan persiapan pulang
10) Mekanisme koping
11) Masalah psikososial
12) Pengetahuan
13) Aspek medis
b. Daftar Masalah ( secara teoritis )
c. Pohon Masalah (Ada sumber buku)
d. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
e. Rencana Keperawatan (NCP), Untuk Masalah Keperawatan Utama.
f. Implementasi (secara teoritis)
g. Evaluasi ( dijelaskan secara teoritis )
3. Daftar Pustaka
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ______________ (L/P) Tanggal Pengkajian : ______________________
Umur : ________________ RM No. : ______________________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Adanya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No.1,2,3 : ___________________________________________________

___________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________________
___________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
______________________ ______________________ ____________________________
______________________ ______________________ ____________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : __________ S : ________ P : _________
2. Ukur : TB : __________ BB : __________
3. Keluhan fisik Ya Tidak
 Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : _________________________________________________________
_________________________________________________________
b. Identitas : _________________________________________________________
_________________________________________________________
c. Peran : _________________________________________________________
_________________________________________________________
d. Ideal diri : _________________________________________________________
_________________________________________________________
e. Harga diri : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : ________________________________________________________
________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
_________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
_________________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip piker Siap piker Kontrol pikir

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
 10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________ s/d ______________

Tidur malam lama : _______________ s/d ______________

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ________________ s/d ______________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
 7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain
Jelaskan : ____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
_________________________ ________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :……………………….
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :……………………
 Masalah dengan pendidikan, uraikan :……………………………………
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan :………………………………………
 Masalah dengan perumahan., uraikan :……………………………………
 Masalah ekonomi, uraikan :…………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :…………………………
 Masalah lainnya, uraikan :……………………………………………..
Masalah Keperawatan :_____________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Obat –obatan
Koping Lainnya
Masalah Keperawatan:___________________________________________________________

XI. Diagnosa medik :…………………………………………………..

Terapi medik :……………………………………………………..

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

____________________________

Perawat,

____________________________
 ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : ……………………………….. GANGGUAN SENSORI PERSEPSI :
…………………………………. HALUSINASI
DO: …………………………………
…………………………………

DS :……………………………………
…………………………………. …………………………….
DO : ………………………………….
…………………………………..

DS : ……………………………….. …………………………….
………………………………….
DO: …………………………………
…………………………………

DS :…………………………………… …………………………….
………………………………….
DO : ………………………………….
…………………………………..
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(Pertemuan I : Menggabungkan Data Subjektif dan objektif yang mendukung diagnosa).
(Pertemuan II, dst : data tentang perkembangan kesehatan klien).
2. Diagnosa Keperawatan : …………………………………………………………
(Diagnosa yang ditegakkan sesuai dengan masalah klien saat itu)
3. Tujuan khusus : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(Tujuan yang direncanakan untuk diimplementasikan)
2. Tindakan Keperawatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(sesuai dengan TUK yang direncanakan)

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

( Berupa kalimat yang dibuat dalam bentuk operasional).
1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik :………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Pertemuan I : Perkenalan antara perawat dengan klien)
(Pertemuan II, dst : Mengucapkan salam)
b. Evaluasi / Validasi :………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Pertemuan I : Berisi kajian tentang keluhan/alasan pasien meminta pertolongan)
(Pertemuan II, dst : Menanyakan perasaan pasien dan mengevaluasi kembali topik
sebelumnya)
(Pertemuan terakhir : berfokus pada semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan,
kemampuan yang telah dimiliki klien, jadwal kegiatan RS yang dapat dilakukan
dirumah.)
c. Kontrak
 Topik : …………………………………………………………
(Hal yang akan dibicarakan sesuai dengan TUK saat itu)
 Waktu : …………………………………………………………
(Alokasi waktu yang disepakati selama interaksi)
 Tempat : …………………………………………………………
(Tempat dilaksanakannya interaksi sesuai kesepakatan)
2. Fase Kerja :
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(Berisi berbagai tindakan keperawatan yang direncanakan sesuai dengan TUK)

3. Fase Terminasi :
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif :……………………………………………………
……………………………………………………………………………
(menanyakan perasaan pasien setelah interaksi)
Evaluasi Objektif : …………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Pertemuan I, dst : Mengevaluasi kembali tindakan yang telah dilakukan)
(Pertemuan terakhir : Mengevaluasi keseluruhan tindakan yang telah diajarkan)
b. Rencana tindak lanjut :…………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Pertemuan I, dst : apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah
dilakukan).
(Pertemuan terakhir : Rencana yang akan dilakukan klien setelah keluar dari RS)
c. Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan I, dst)
Topik :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Hal yang akan dibicarakan pada pertemuan selanjutnya)
Waktu : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Waktu yang disepakati untuk pertemuan selanjutnya)
Tempat : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Tempat dilaksanakannya interaksi pada pertemuan selanjutnya)

Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan terakhir)

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Kontrak untuk kontrol rawat jalan)
 FORMAT
CATATAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RSJ..........................................

Nama :................................ Ruangan :.............................. No. Reg :......................

NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
S:
O:
A:
P: