Gejala Klinis, Etiologi, dan Fitur Histopatologi Sindrom Stevens-Johnson Selama 8 Tahun

di Klinik Mayo

David A. Wetter , MD dan Michael J. Camilleri , MD

Abstrak

TUJUAN: Untuk memeriksa gejala klinis, etiologi, dan fitur histologis sindrom Stevens-Johnson
dan untuk mengidentifikasi kemungkinan hubungan keparahan penyakit klinis yang berkaitan
dengan etiologi dan temuan histopatologi.

PASIEN DAN METODE: Ini adalah review retrospektif pada pasien di klinik Mayo antara 1
Januari 2000, dan 31 Desember 2007.

HASIL: Dari 27 pasien (usia rata-rata, 28,1 tahun), 22 (81%) memiliki keterlibatan 2 atau lebih
selaput lendir, dan 19 (70%) memiliki keterlibatan okular. Obat, antibiotik dan antikonvulsan
paling umum, adalah penyebab pada 20 pasien. Infeksi Mycoplasma pneumoniae menyebabkan
6 dari 27 kasus. Kortikosteroid adalah terapi sistemik yang paling umum. Tidak ada pasien
dengan Mycoplasma terinduksi sindrom Stevens-Johnson memiliki keterlibatan organ internal
atau pengobatan yang diperlukan dalam unit perawatan intensif, berbeda dengan 4 pasien dalam
kelompok masing-masing obat. Tiga pasien memiliki gejala sisa okular kronis, dan 1 meninggal
karena komplikasi. Spesimen biopsi dari 13 pasien (48%) menunjukkan nekrosis epidermal (8
pasien), perubahan vacuolar basal (10 pasien), dan bula subepidermal (10 pasien). Spesimen
biopsi dari 11 pasien memperlihatkan infiltrasi kulit yang lunak atau padat. Fitur histologis di
druginduced kasus yang termasuk keratinosit nekrotik individual, padat infiltrat dermal,
ekstravasasi sel darah merah, inkontinensia pigmen, parakeratosis, dan eosinofil substansial atau
neutrofil.

KESIMPULAN: Temuan Gejala klinis dan etiologi yang kami peroleh menguatkan laporan
sebelumnya. M pneumoniaet-terinduksi sindrom Stevens-Johnson dinyatakan kurang parah
daripada akibat obat tersebut.. Terbatasnya jumlah biopsi menghalangi demonstrasi tegas
histopatologi perbedaan antara imbas obat dan M pneumoniae -diinduksi sindrom Stevens-
Johnson.

EM = Eritema Multiforme; EuroSCAR = Studi Eropa Parah Efek Samping Cutaneous;

SJS = sindrom Stevens-Johnson; Toxic Epidermal Nekrosis = TEN

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) adalah penyakit langka, berat, kekebalan-dimediasi

reaksi kulit biasanya sekunder reaksi istimewa untuk obat-obatan, meskipun infeksi Mycoplasma
pneumoniae juga merupakan penyebab terdokumentasi dengan baik. 1 pada tahun 1922, Stevens
dan Johnson2 menggambarkan Penyakit mencolok berbeda pada 2 anak sebagai "luar biasa,
umum dengan demam berkepanjangan, meradang mukosa mulut dan konjungtivitis purulen
parah." Dalam tahun-tahun berikutnya, kontroversi apakah SSJ memang adalah sebuah entitas
yang terpisah atau hanya bentuk parah dari eritema multiforme (EM).3Lebih banyak bukti
terbaru menunjukkan bahwa EM dengan keterlibatan membran mukus dan SSJ adalah 2 penyakit
yang berbeda dengan penyebab yang berbeda.4 Meskipun berbagai sistem klasifikasi yang ada,
definisi konsensus yang paling banyak diterima diusulkan oleh Bastuji-Garin et al5 pada tahun
1993: SSJ terdiri dari epidermis ". detasemen di bawah 10% dari luas permukaan tubuh ditambah
makula luas atau target atipikal datar" Studi-studi lain telah dijelaskan histopatologi berkorelasi
pada pasien dengan EM, SSJ, dan nekrolisis epidermal toksik (TEN).6 - 9 Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menguji secara retrospektif klinis, etiologi, dan data histopatologi dari pasien
dengan SSJ untuk mengidentifikasi kemungkinan berkorelasi keparahan penyakit klinis yang
berhubungan dengan etiologi spesifik dan temuan histopatologi.

PASIEN DAN METODE

Pasien dengan diagnosis baru SSJ yang dirawat di Klinik Mayo, Rochester, MN, antara 1
Januari 2000, sampai 31 Desember 2007, telah diidentifikasi dari indeks kesehatan dan teks
sistem pencarian kelembagaan. Pasien yang menolak otorisasi penelitian dikeluarkan dari
analisis. Penelitian ini telah disetujui oleh Dewan Pengurus Lembaga Klinik Mayo.

Catatan medis yang telah diperiksa untuk abstrak informasi berikut: demografi, fitur
klinis termasuk tingkat selaput lendir dan keterlibatan kulit, kelas etiologi dapat diidentifikasi
dari SSJ, obat penyebab spesifik, tes laboratorium, pengobatan, data tindak lanjut termasuk
gejala sisa kronis sekunder untuk SSJ, dan Data histopatologi.

Semua penyelidikan pasien memenuhi definisi konsensus untuk SSJ yang diusulkan oleh
Bastuji-Garin et al5 pada tahun 1993. Tingkat keparahan dari erosi selaput lendir tidak digunakan
untuk mengklasifikasikan penyakit seperti SSJ.5 Pasien diidentifikasi dengan diagnosis klinis
SSJ yang tidak memenuhi kriteria konsensus tersebut dikeluarkan dari analisis.

Setelah menunjuk Kasus sekunder M pneumoniae pada pasien yang memiliki gambaran
klinis (misalnya, batuk, demam, atau gejala konstitusional) yang kompatibel dengan infeksi dan
IgM positif dan IgG temuan serologi M pneumoniae. Kasus dianggap terkait obat ketika pasien
memiliki laboratorium negatif Hasil tes untuk etiologi infeksi dan diketahui telah terkena obat
atau obat-obatan dalam beberapa minggu sebelumnya.

Spesimen biopsi slide ditinjau oleh dermatopathologist tunggal (MJC) dan diperiksa
untuk kehadiran epidermal nekrosis, perubahan basal vacuolar, bula subepidermal, bula
intraepidermal, infiltrate epidermal (kualitatif dinilai sebagai rendah, ringan, sedang, atau padat),
epidermis merembes ke macam sel ,infiltrasi dermal (kualitatif dinilai sebagai rendah, ringan,
sedang, atau padat), dermal merembes ke macam sel, dan pola merembes dermal (digambarkan
sebagai perivaskular dangkal, perivaskular dangkal dan interstitial, periadnexal, atau semua 3).
Jenis sel hadir dalam dermal yang menyusup selain limfosit (yaitu, eosinofil, neutrofil, dan sel
plasma) secara kualitatif diukur sebagai sedikit, sedang, atau banyak. Temuan lain yang kurang
umum (ekstravasasi sel misalnya, darah merah, inkontinensia pigmen, parakeratosis, regenerasi
epidermis, dan folikel rambut nekrosis) juga dicatat.

HASIL

Ke 27 pasien yang memenuhi kriteria klinis yang diterbitkan untuk SSJ5 dan memiliki
makula luas atau flat atipikal lesi sasaran dan daerah terbatas epidermal detasemen kurang dari
10% dari luas permukaan tubuh ( Gambar 1 ). Semua pasien juga memiliki keterlibatan membran
mukosa mulut, dengan 22 (81%) mengalami keterlibatan 2 atau lebih selaput lendir ( Gambar 1 ).
Sembilan belas pasien (70%) diwujudkan keterlibatan okular, dengan tanda-tanda dan gejala
yang paling umum adalah konjungtivitis, eksudat, fotofobia, "butiran," dan cicatrizing
perubahan. Membran mukosa yang terkena genitourinari (9 pasien), nasofaring (6 pasien),
rektum (2 pasien), dan pernapasan (1 pasien). Keterlibatan organ internal jarang, dengan 4 pasien
mengalami kardiovaskular, pernapasan, atau kelainan hati. Tidak ada pasien yang mengalami
sepsis selama klinis, meskipun 1 pasien meninggal karena komplikasi yang terkait dengan SSJ
(yaitu, dyspnea, hipotensi, dan anemia). Gambaran klinis pasien dirangkum dalam Tabel 1.

Gambar 1.Wanita 29 tahun (pasien ke 13 di Tabel 4 ) dengan sindrom Stevens-Johnson sekunder

terhadap infeksi Mycoplasma pneumoniae. Kiri, makula luas mulai dari eritematosa sampai
purpura dan lesi atipikal dasar target pada bagian belakang. Kanan,Tonjolan hemorrhagic
mengeras pada bibir, mata, dan mukosa hidung.
TABEL 1.Fitur klinis, laboratorium Pengujian, dan Pengobatan Pasien Dengan Stevens-Johnson
Syndrome

Obat merupakan faktor penyebab di 20 (74%) dari 27 pasien ( Tabel 2 ) (usia rata-rata,
31,4 tahun, kisaran, 1-72 tahun). Interval rata-rata antara pemberian obat dan SSJ adalah 15,3
hari (kisaran, 2-42 hari). Infeksi dengan M pneumoniae (dikonfirmasikan dengan IgM dan IgG
tes serologi positif) menyebabkan 6 kasus SSJ (usia rata-rata, 19 tahun, kisaran, 10-36 tahun).
Stevens-Johnson syndrome dikembangkan dalam 1 pasien 20 hari setelah imunisasi cacar,
anthrax, dan tetanus.
TABEL 2. Etiologi Stevens-Johnson Syndrome dalam 27 Pasien Study

Tes serologi untuk M pneumoniae dilakukan di 11 (41%) dari 27 pasien, 6 di antaranya

memiliki IgM dan IgG antibodi positif menunjukkan infeksi baru ( Tabel 1 ). Dua puluh pasien
(74%) diuji untuk herpes simplex virus infeksi (kultur swab dengan atau tanpa studi serologi
diperoleh untuk 19 pasien, temuan serologi tanpa biakan swab diperoleh dalam 1 pasien), dan
hasilnya negatif pada semua pasien tersebut. Berbagai kelainan laboratorium yang dicatat dalam
beberapa pasien ( Tabel 1 ), yang paling umum yang temuan radiografi dada (misalnya,infiltrasi,
edema, peradangan bronkial), hasil tes fungsi hati yang tinggi, dan peningkatan tanda
peradangan akut (misalnya, angka pengendapan eritrosit dan protein C-reaktif).

Dari 26 pasien (96%) dirawat di rumah sakit untuk perawatan, 4 mendapat perawatan di
unit perawatan intensif; tidak jelas dari retrospektif kami catatan mengapa 1 pasien tidak dirawat
di rumah sakit ( Tabel 1 ). Untuk pasien yang data total panjang tinggal di rumah sakit yang
tersedia (23/26), durasi rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 8,0 hari (kisaran, 1-50 hari); untuk
3 pasien lainnya, retrospektif kami rekam medis menunjukkan bahwa mereka telah dirawat
sebelumnya evaluasi di Klinik Mayo, mengakibatkan kurangnya informasi lengkap tentang
durasi pasti dari rumah sakit keseluruhan mereka menginap. Satu pasien mengalami komplikasi,
termasuk trombosis vena, mediastinitis, dan methicillin-resistant Staphylococcus aureus
tracheitis, yang mengharuskan berobat di rumah sakit yang berkepanjangan (50 hari); ketika
outlier ini dikeluarkan, rata-rata tinggal di rumah sakit selama 22 pasien lainnya adalah 6,1 hari.
Terapi sistemik yang digunakan dalam kohort dari 27 pasien termasuk kortikosteroid (15 pasien)
dan imunoglobulin intravena (6 pasien). Satu pasien dengan SSJ yang diinduksi obat menerima
mycophenolate mofetil dan dapson untuk katerisasi peradangan mata yang kronis.

Karakteristik klinis dari 20 pasien SSJ dengan obat-induced dibandingkan dengan orang-
orang dari 6 pasien dengan Mycoplasma-induced SSJ ditunjukkan pada Tabel 3.
TABEL 3. Perbandingan klinis Obat-induced vs Mycoplasma-Induced Sindrom Stevens-
Johnson (SSJ) pada 26 pasien

Maksud tindak lanjut setelah diagnosis adalah 16,6 bulan (kisaran, 0-80 bulan). Satu
pasien dengan atrial fibrilasi yang sudah ada sebelumnya dan penyakit paru obstruktif kronik
meninggal selama perawatan di rumah sakit komplikasi yang berkaitan dengan SSJ (yaitu,
dyspnea, hipotensi, dan anemia), dan 5 pasien hilang untuk menindak lanjuti setelah keluar
rumah sakit. Tiga pasien mengalami komplikasi mata kronis; pengelihatannya terkena pada 2
dari 3 pasien. Salah satu dari 3 pasien dengan secara klinis melibatan mata yang penting juga
mengalami beberapa mucoceles mulut dan buang air besar yang menyakitkan sebagai akibat dari
keterlibatan mulut dan dubur, masing-masing. Satu pasien dengan keterlibatan uretra dari SSJ
melaporkan secara bertahap meningkatkan retensi urin. Pada follow-up, 2 pasien meninggal
karena penyebab yang tidak terkait dengan SSJ (1 karena multiple myeloma dan 1 akibat
penyakit serebrovaskular).

Spesimen biopsi yang tersedia untuk pemeriksaan ke 13 (48%) dari 27 pasien; 2 pasien
masing-masing menjalani 2 biopsi, dan dengan demikian 15 biopsi ditinjau. Dari 15 spesimen
biopsi, 11 berasal dari pasien dengan SSJ yang diinduksi obat; lainnya 4 berasal dari 2
Mycoplasma-diinduksi kasus (1 biopsi masing-masing) dan 1 kasus imunisasi-diinduksi (2
biopsi). Informasi rinci tentang temuan histopatologis spesifik setiap spesimen biopsi diberikan
dalam Tabel 4. fitur histologis obat-diinduksi dan kasus Mycoplasma diinduksi SSJ
diilustrasikan pada Gambar 2.
TABEL 4. Temuan histopatologi pada 15 Spesimen Biopsi Dari 13 Pasien Dengan Syndrom
Stevens-Johnson (SSJ)

GAMBAR 2. Histopatologi dari sindrom Stevens-Johnson. Kiri, Focal basal perubahan vacuolar
sel dengan dangkal inflamasi dermal limfositik padat dan eosinofil sesekali pada pasien dengan
sindrom Stevens-Johnson sekunder untuk terapi lamotrigin (hematoxylin-eosin, pembesaran asli
40 kali). Kanan, penuh ketebalan nekrosis, perubahan vacuolar basal, dan subepidermal
bula pada pasien dengan sindrom Stevens-Johnson sekunder terhadap infeksi Mycoplasma
pneumoniaee (hematoxyline- eosin, pembesaran asli 20 kali).

Epidermal nekrosis ditemukan pada 1 atau lebih spesimen biopsi untuk 8 (62%) dari 13
pasien; ketebalan penuh nekrosis ditemukan pada 6 pasien (46%). Perubahan vacuolar basal
diamati pada 10 (77%) dari 13 pasien, dengan 5 (38%) dari 13 pasien menunjukkan sedang
sampai perubahan berat. Spesimen biopsy mulai 10 (77%) dari 13 pasien yang terkandung bula
subepidermal, dan 11 pasien (85%) yang ditampilkan baik menyusup sedang atau padat dermal
(8,lunak, 3, padat), dengan limfosit yang mewakili jenis sel dominan. Eosinofil yang diamati
pada 1 atau lebih spesimen biopsi dari 8 pasien, dan neutrofil hadir dalam 4 pasien. Temuan lain
yang kurang umum termasuk ekstravasasi sel darah merah (13/5 pasien), inkontinensia pigmen,
regenerasi epidermis, parakeratosis, dan nekrosis folikel rambut.

Fitur histologis ditemukan hanya dalam kasus obat-induced termasuk keratinosit individu
nekrotik,infiltrasi kuliyang tebal, ekstravasasi sel darah merah, inkontinensia pigmen, dan
parakeratosis. Spesimen biopsi yang menunjukkan sejumlah besar eosinofil atau neutrofil juga
ditemukan obat terkait. Tiga spesimen biopsi ditinjau dari pasien dengan gejala sisa SSJ
(misalnya, mata, urin, atau kematian), dan semua 3 menunjukkan peradangan kulit sedang atau
padat; spesimen biopsi dari pasien dengan gejala sisa mata (yaitu, cicatrizing konjungtivitis)
mengungkapkan peradangan kulit padat.

PEMBAHASAN

Masih banyak membingungkan tentang Nosologi dari SSJ, yang menimbulkan tantangan
tersendiri bagi para peneliti yang melakukan studi SSJ dan meninjau kasus yang dilaporkan
sebelumnya. Perbedaan antara SSJ dan EM utamanya adalah kontroversial untuk beberapa
peneliti, dan sebaliknya mereka menyarankan bahwa 2 entities yang identik; yang lain
berpendapat bahwa keterlibatan membran mukosa yang lebih luas di SSJ membedakan dari
kebanyakan EM. Untuk yang paling akurat dengan meninjau 27 kasus SSJ dalam studi sekarang
dan membandingkannya dengan yang dilaporkan dalam literatur medis, kami menggunakan
definisi konsensus SSJ yang mengandalkan pola dan distribusi lesi kulit, bukan pada tingkat
keparahan dan keterlibatan membran mukosa. Meskipun tingkat keterlibatan membran mukosa
bukanlah kriteria mutlak untuk SSJ menurut definisi konsensus, erosi mukosa dilaporkan
terdapat lebih dari 90% pasien dengan skema klasifikasi ini5 ;Studi lain dari 33 pasien dengan
SSJ menunjukkan keterlibatan membran mukus pada semua pasien, dari 23, 2 diantaranya atau
lebih membran yang terpengaruh.4 Temuan kami yang sesuai dengan data ini karena keseluruhan
27 dari pasien penelitian kami memiliki keterlibatan membran mukosa, dan 22 (81 %) memiliki
keterlibatan 2 atau lebih selaput lendir.

Usia rata-rata pasien kami adalah 28,1 tahun, dengan hampir setengah lebih muda dari 18
tahun. Temuan ini sesuai dengan penekanan dalam literatur medis pada SSJ sebagai penyakit
yang terjadi terutama pada pasien yang lebih muda.1,11

Selain menggambarkan SSJ sebagai entitas yang berbeda dari mayor EM dengan pola
klinis melalui lesi kulit, beberapa penulis telah lebih unggul 2 entitas dengan etiologi masing-
masing.4,12 Mereka menemukan bahwa SSJ biasanya berhubungan dengan obat-obatan,
sedangkan mayor EM adalah paling sering sekunder terhadap infeksi herpes simplex virus.4,12
Data kami mendukung temuan ini, dengan 20 kasus sekunder dengan penggunaan obat-obatan,
sedangkan tidak ada pasien mengalami infeksi herpes simplex virus didokumentasikan.

Pada pasien kami dengan SSJ yang diinduksi obat, interval rata-rata antara pemberian
obat dan onset temuan kulit adalah 15,3 hari. Laporan sebelumnya dalam literatur medis
menjelaskan interval yang sama, dengan risiko terbesar SJS terjadi dalam 2 bulan pertama dari
pemberian obat1 dan selang waktu 4-28 hari yang paling sugestif dari penyebab obat pada SSJ.13
 Kami menemukan bahwa antibiotik dan antikonvulsan adalah obat yang paling umum
yang menyebabkan SSJ, dengan trimethoprim-sulfamethoxazole dan fenitoin penyebab paling
umum di masing-masing kelas obat. Penelitian sebelumnya menyebutkan obat khusus terkait
dengan SSJ telah diidentifikasi seperti antibiotik, antikonvulsan, dan obat anti-inflamasi
nonsteroid.10,11,13-16 Sebuah studi kasus-kontrol multinasional baru-baru ini di Eropa yang disebut
EuroSCAR (European Studi Parah Efek Samping Cutaneous) menunjukkan risiko tinggi SSJ
dengan obat berikut:. trimetoprim-sulfametoksazol dan anti-infeksi sulfonamida lainnya,
lamotrigin, carbamazepine, phenytoin, fenobarbital, allopurinol, nevirapine, dan oxicam obat
non-steroid anti-inflammatory.13 Antara obat baru yang dipasarkan, nevirapine dan lamotrigin
sangat terkait dengan SSJ, dengan sertraline menunjukkan lebih rendah namun masih signifikan
berisiko.13 Penelitian kami menggambarkan temuan ini, dengan 2 kasus sekunder untuk terapi
lamotrigin dan 1 kasus sekunder untuk terapi sertraline. Selain itu, baru-baru ini melaporkan data
dari studi EuroSCAR menunjukkan bahwa allopurinol adalah penyebab paling umum dari SSJ
dan TEN di Eropa dan Israel17 ;penelitian kami menemukan 1 kasus allopurinol-diinduksi SJS,
dengan kasus lain mungkin karena allopurinol atau thalidomide (catatan, thalidomide telah
dilaporkan untuk menginduksi TEN 18 ).

M. pneumoniae juga merupakan penyebab terkenal SSJ.19,20 Hal ini biasanya

mempengaruhi anak-anak dan orang dewasa muda dan telah dilaporkan sebagai agen infeksi
yang paling umum yang terkait dengan SSJ.19 Hampir semua pasien menunjukkan keterlibatan di
mulut, dan sekitar dua-pertiga dari pasien memiliki keterlibatan di okular.19,20 Penelitian
sebelumnya menunjukkan bahwa Mycoplasma-diinduksi SSJ dikaitkan dengan komplikasi yang
kurang sering dan kurang berat daripada yang dihasilkan dari penyebab lain. 20 Dalam penelitian
kami, 6 kasus disebabkan oleh M pneumoniae seperti yang ditegaskan oleh temuan serologi
positif ;studi sebelumnya telah tercatat 10%15 sampai 29%21 kasus SSJ sebagai infeksi sekunder
terhadap M pneumoniae. Dalam seri kami, usia rata-rata pasien dengan Mycoplasma-diinduksi
SSJ (19 tahun) lebih muda dibandingkan dengan pasien dengan obat- diinduksi SSJ (31,4 tahun).
Tidak ada pasien dengan Mycoplasma-diinduksi SSJ yang menunjukkan keterlibatan organ
dalam atau pengobatan yang diperlukan dalam unit perawatan intensif, dan rata-rata tinggal di
rumah sakit lebih pendek dari yang diamati pada pasien dengan obat-diinduksi SSJ, yang
menambah pernyataan sebelumnya bahwa Mycoplasma-diinduksi SSJ dapat bermanifestasi
kurang parah daripada rekan akibat obat tersebut.20

Sejumlah laporan telah menggambarkan pasien dengan "SSJ atipikal" yang terinfeksi
dengan M pneumoniae dan disajikan mukositis yang parah tanpa lesi kulit.22 Mengingat bahwa
pola dan distribusi lesi kulit, yang dibandingkan dengan membran mukosa, adalah tanda dari
klasifikasi SSJ yang direvisi, 5 beberapa penulis berpendapat bahwa kasus ini tidak mewakili SSJ
dan lebih baik diistilahkan M pneumoniae yang terkait mucositis.23 Ke-6 pasien kami dengan
Mycoplasma-diinduksi SSJ memiliki keterlibatan baik kulit dan membran mucus. Hubungan
yang kuat antara M pneumoniae dan mucositis selanjutnya jelas dalam penelitian kami ketika
mempertimbangkan bahwa jumlah rata-rata selaput lendir yang terlibat dan persentase pasien
dengan keterlibatan okular lebih tinggi pada kelompok Mycoplasma-diinduksi dibandingkan
kelompok SSJ diinduksi obat.

Pasien dengan M pneumoniae yang terkait SSJ sering mendapat antibiotik selama tahap
awal penyakit pernapasannya sebelum timbulnya erupsi mukokutan, yang sewaktu-waktu dapat
membuat kesulitan untuk menentukan etiologi tepat SSJ. Dari 6 kasus dalam penelitian kami
dikaitkan dengan M pneumoniae, 4 diobati dengan antibiotik sebelum perkembangan lesi
mukokutan (median, 2 hari, kisaran, 0,5-4 hari).

Menariknya, vaksinasi telah dikaitkan dengan perkembangan SSJ.24,25 Dalam penelitian

kami, SSJ dikembangkan pada seorang pria 18-tahun di angkatan bersenjata selama 20 hari
setelah ia menjalani imunisasi cacar, anthrax, dan tetanus.

Peran kortikosteroid dalam pengobatan SSJ adalah controversial.1 Beberapa peneliti

mengatakan bahwa kortikosteroid dapat meningkatkan komplikasi infeksi dan menyebabkan
prognosis yang lebih buruk.1 Namun, data yang baru-baru ini diterbitkan dari studi EuroSCAR
tidak menggambarkan kematian yang meningkat pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid
melainkan efek yang menguntungkan mungkin layak dieksplorasi lebih lanjut.26 Dari catatan,
tidak satu pun sepsis dari 15 dari 27 pasien kami yang menerima pengobatan dengan
kortikosteroid untuk SSJ, walaupun 1 pasien yang diobati dengan kortikosteroid dan
imunoglobulin intravena memiliki waktu lama tinggal di rumah sakit dan mengalami beberapa
komplikasi, termasuk methicillin-resistant S aureus tracheitis. Pasien yang meninggal karena
komplikasi yang terkait dengan SSJ juga menerima kortikosteroid (tanpa pemberian
imunoglobulin intravena bersamaan). Meskipun sejumlah kecil pasien yang diobati dengan agen
sistemik menghalangi kesimpulan tentang manfaat kelangsungan hidup dari terapi, pasien secara
keseluruhan umumnya melakukan perawatan suportif dengan baik atau tanpa pengobatan
sistemik. Rekomendasi umum diagnostik dan pengobatan untuk pasien dengan SSJ dirangkum
dalam Tabel 5.

TABEL 5. Rekomendasi untuk Diagnosa dan Pengobatan Stevens-Johnson Syndrome

 Tiga pasien dalam penelitian kami memiliki komplikasi okular kronis akibat SSJ.
Namun, SSJ yang terkait penyakit mata tidak hanya gejala sisa dari proses penyakit akut tetapi
juga dapat terjadi dengan serangkain variabel dari beberapa tahun setelah onset SSJ dan tidak
selalu merupakan hasil langsung dari jaringan parut konjungtiva.27

Selain mengembangkan skema klasifikasi klinis berdasarkan pola dan distribusi lesi kulit,
beberapa penulis telah berusaha untuk membedakan EM dari SSJ dan TEN oleh fitur
histopatologi mereka.Rzany et al 6 diperiksa spesimen biopsi dari pasien dengan mayor EM, SSJ,
dan TEN dan tidak menemukan perbedaan dalam fitur histologis (misalnya, eosinofil) oleh
etiologi (misalnya, obat vs infeksi). Dalam penelitian kami, fitur histologis seperti epidermal
nekrosis, perubahan vacuolar basal, subepidermal bula, dan infiltrate dermal yang umum,
terlepas dari penyebab yang mendasari. Berbeda dengan temuan Rzany et al,6 kami
mengidentifikasi beberapa fitur histologis yang diamati hanya dalam kasus obat-induksi;ini
termasuk individu keratinosit nekrotik, tebal infiltrasi kulit, ekstravasasi sel darah merah,
inkontinensia pigmen, dan parakeratosis. Selain itu, spesimen biopsi yang menunjukkan
sejumlah besar eosinofil atau neutrofil juga ditemukan obat terkait. Pentingnya temuan ini tidak
jelas, mengingat bahwa hanya 4 dari 15 spesimen biopsi menunjukkan bahwa SSJ adalah karena
penyebab lain selain obat (2 dari M pneumoniae dan 2 dari imunisasi-diinduksi SSJ). Selain itu,
perbedaan dalam temuan histologis dapat dikaitkan dengan evolusi lesi individu karena biopsi
tidak dengan keras bertemu antara kelompok-kelompok karena waktu biopsi dalam kaitannya
dengan timbulnya temuan mukokutan.

Dalam sebuah penelitian yang lebih baru yang difokuskan pada identifikasi kriteria
histologis dengan kepentingan prognostik pada pasien dengan TEN, Infiltarasi mononuclear kulit
yang padat ditemukan menandakan prognosis yang lebih buruk.7 peradangan kulit padat diamati
pada spesimen biopsi dari pasien yang mengalami gejala sisa mata ( yaitu, cicatrizing
konjungtivitis) yang diperlukan terapi dengan mycophenolate mofetil dan dapson, tetapi hanya
peradangan kulit moderat ditemukan pada pasien yang meninggal karena komplikasi SSJ terkait.
Data histologis yang terbatas dalam penelitian kami mencegah kesimpulan tentang klinis dan
etiologi berkorelasi berdasarkan pola histologis.

Kami menyadari dan mengakui kekurangan dari penelitian ini: itu adalah penelitian
retrospektif, kohor yang kecil, dan spesimen biopsi tidak diperoleh dari semua pasien. Mengingat
sejumlah kecil spesimen biopsi yang diperoleh dari pasien dengan SSJ karena penyebab lain
selain obat-obatan, tidak jelas apakah berkorelasi etiologi spesifik (yaitu, obat vs M pneumoniae)
dapat mengumpulkan dari data histologis kami. Karena kita menggunakan baru-baru ini
menyusun definisi konsensus SJS (1993), keterbatasan yang ada, ketika membandingkan data
kami dengan yang studi sebelumnya yang digunakan skema klasifikasi alternatif.

KESIMPULAN

Temuan kami sebelumnya menguatkan dilaporkan gejala klinis dan etiologi dengan SSJ. M
pneumoniae -diinduksi SSJ gejala klinis kurang parah dari pada akibat obat tersebut. Konfirmasi
kemungkinan perbedaan histopatologi antara obat-diinduksi dan M pneumoniae -diinduksi SSJ
membutuhkan penelitian lebih lanjut dengan kohort pasien yang lebih besar.
REFERENSI
1. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol.
2007;56(2):181-200 [PubMed]
2. Stevens AM, Johnson FC. A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia:
report of two cases in children. Am J Dis Child. 1922;24:526-533
3. Thomas BA. The so-called Stevens-Johnson syndrome. Br Med J. 1950;1(4667):1393-1397
[PMC free article] [PubMed]
4. Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, Roujeau JC. Erythema multiforme with mucous
membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with
distinct causes. Arch Dermatol. 1995;131(5):539-543 [PubMed]
5. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Roujeau JC. Clinical classification of
cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch
Dermatol. 1993;129(1):92-96 [PubMed]
6. Rzany B, Hering O, Mockenhaupt M, et al. Histopathological and epidemiological
characteristics of patients with erythema exudativum multiforme major, Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol. 1996;135(1):6-11 [PubMed]
7. Quinn AM, Brown K, Bonish BK, et al. Uncovering histologic criteria with prognostic
significance in toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol. 2005;141(6):683-687 [PubMed]
8. Paquet P, Pierard GE. Erythema multiforme and toxic epidermal necrolysis: a comparative
study. Am J Dermatopathol. 1997;19(2):127-132 [PubMed]
9. Cote B, Wechsler J, Bastuji-Garin S, Assier H, Revuz J, Roujeau JC. Clinicopathologic
correlation in erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dermatol.
1995;131(11):1268-1272 [PubMed]
10. Roujeau JC. The spectrum of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a
clinical classification. J Invest Dermatol. 1994;102(6):28S-30S [PubMed]
11. Schopf E, Stuhmer A, Rzany B, Victor N, Zentgraf R, Kapp JF. Toxic epidermal necrolysis
and Stevens-Johnson syndrome: an epidemiologic study from West Germany. Arch Dermatol.
1991;127(6):839-842 [PubMed]
12. Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, Correia O, Schroder W, Roujeau JC, SCAR
Study Group Correlations between clinical patterns and causes of erythema multiforme majus,
Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: results of an international
prospective study. Arch Dermatol. 2002;138(8):1019-1024 [PubMed]
13. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs: the
EuroSCAR-study. J Invest Dermatol. 2008;128(1):35-44 Epub 2007 Sep 6 [PubMed]
14. Sharma VK, Sethuraman G, Minz A. Stevens Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis
and SJS-TEN overlap: a retrospective study of causative drugs and clinical outcome. Indian J
Dermatol Venereol Leprol. 2008;74(3):238-240 [PubMed]
15. Yamane Y, Aihara M, Ikezawa Z. Analysis of Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis in Japan from 2000 to 2006. Allergol Int. 2007;56(4):419-425 Epub 2007
Sep 1 [PubMed]
16. Kamaliah MD, Zainal D, Mokhtar N, Nazmi N. Erythema multiforme, Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis in northeastern Malaysia. Int J Dermatol.
1998;37(7):520-523 [PubMed]
17. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, et al. EuroSCAR Study Group Allopurinol is the
most common cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and
Israel. J Am Acad Dermatol. 2008;58(1):25-32 Epub 2007 Oct 24 [PubMed]
18. Horowitz SB, Stirling AL. Thalidomide-induced toxic epidermal necrolysis.
Pharmacotherapy 1999;19(10):1177-1180 [PubMed]
19. Tay YK, Huff JC, Weston WL. Mycoplasma pneumoniae infection is associated with
Stevens-Johnson syndrome, not erythema multiforme (von Hebra). J Am Acad Dermatol.
1996;35(5, pt 1):757-760 [PubMed]
20. Levy M, Shear NH. Mycoplasma pneumoniae infections and Stevens-Johnson syndrome:
report of eight cases and review of the literature. Clin Pediatr (Phila) 1991;30(1):42-49
[PubMed]
21. Leaute-Labreze C, Lamireau T, Chawki D, Maleville J, Taieb A. Diagnosis, classification,
and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis Child.
2000;83(4):347-352 [PMC free article] [PubMed]
22. Ravin KA, Rappaport LD, Zuckerbraun NS, Wadowsky RM, Wald ER, Michaels MM.
Mycoplasma pneumoniae and atypical Stevens-Johnson syndrome: a case series. Pediatrics
2007;119(4):e1002-1005 Epub 2007 Mar 12 [PubMed]
23. Schalock PC, Dinulos JG. Mycoplasma pneumoniae-induced Stevens-Johnson syndrome
without skin lesions: fact or fiction? J Am Acad Dermatol. 2005;52(2):312-315 [PubMed]
24. Ball R, Ball LK, Wise RP, Braun MM, Beeler JA, Salive ME. Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis after vaccination: reports to the vaccine adverse event reporting
system. Pediatr Infect Dis J. 2001;20(2):219-223 [PubMed]
25. Dobrosavljevic D, Milinkovic MV, Nikolic MM. Toxic epidermal necrolysis following
morbilli-parotitis-rubella vaccination. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999;13(1):59-61
[PubMed]
26. Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Roujeau JC, Mockenhaupt M. Effects of
treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a
retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR Study. J Am Acad
Dermatol. 2008;58(1):33-40 Epub 2007 Oct 4 [PubMed]
27. De Rojas MV, Dart JK, Saw VP. The natural history of Stevens Johnson syndrome: patterns
of chronic ocular disease and the role of systemic immunosuppressive therapy. Br J Ophthalmol.
2007;91(8):1048-1053 Epub 2007 Feb 21 [PMC free article] [PubMed]