NEFRITIS LUPUS

Diagnosis dan penatalaksanaan

Faridin HP

Divisi Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUH /

RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo
Makassar
 PENDAHULUAN 1

• LES : Penyakit inflamasi multisistem yg tidak

diketahui etiologinya dengan manifestasi
klinik dan laboratorik beragam.
• Prototipe penyakit otoimun.
• Produksi Ab terhadap komponen inti sel
• Gambaran klinis cukup luas melibatkan
banyak organ dan perjalanan penyakitnya
ditandai dgn remisi dan eksaserbasi
 PENDAHULUAN 2

• Walaupun etiologi tidak diketahui, diduga mempunyai

hubungan dengan kelainan genetik, infeksi virus maupun
kelainan hormonal
• Keterlibatan ginjal pada LES telah diketahui sejak ½ abad
lalu, namun gambaran lengkap kelainan ginjal tsb baru
dalam 2 dekade terakhir
• Prevalensi Nefritis lupus (NL) :
- Awal LES : 31-65%
- Lanjut LES : 66%
• 3-6% NL merupakan gejala pertama yang muncul pada LES
• Peningkatan risiko NL dihub dgn : HLA-DR2, HLA-DR3,
HLA-DR8 dan HLA-DQ
 PATOGENESIS 1

• Etiologi dan patogenesis LES masih

belum diketahui dengan jelas, tdp banyak
bukti patogenesis bersifat multifaktorial,
mencakup pengaruh :
- faktor genetik
- faktor imunologi
RESPON IMUN
- faktor hormonal
- faktor lingkungan
 PATOGENESIS 2

Interaksi faktor genetik, hormonal, imun dan lingkungan

Individu dgn predisposisi
genetik LES

RESPON IMUN

- Sel T hilang toleransi  autoreaktif

SEL T & SEL B
- Induksi & ekspansi sel B

KOMPLEKS IMUN - Gangguan klirens,

Neuklosom, histon, kromatin - Ggn up take pd sistim PMN

DEPOSISI DI JARINGAN TERMASUK DI GINJAL

 KRITERIA DIAGNOSIS
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
MENURUT ACR 1982
Kriteria Diagnosis (ACR 1982)
1. Ruam malar
2. Ruam diskoid
3. Fotosensitifitas
4. Ulserasi di mulut atau nasofaring
5. Artritis
6. Serositis (pleuritis, perikarditis)
7. Kelainan ginjal (proteinuria persisten > 0,5 gr/hr,
silinder)
8. Kelainan neurologik (kejang, atau psikosis)
9. Kelainan hematologik (anemia hemolitik, atau
lekopeni, atau limfopeni, atau trombositopeni)
10. Kelainan imunologik (Sel LE +,atau anti DNA +,
atau anti Sm + atau STS + palsu)
11. ANA (+)
SOAP BRAIN MD
Serositis
Oral Ulcers
Arthritis
Photosensitivity
Blood Disorder

Hemolytic Anemia
Leukopenia
Thrombocytopenia
Renal Disease
ANA Positive
 Immunological Disorder

Anti – double stranded DNA antibodies

Anti – Sm antibodies

Antiphospholipid antibodies
Neurological Disease

Psychosis

Seizures
Malar Rash
Discoid Rash
 4 DARI 11 KRITERIA
DIAGNOSIS LES DAPAT
DITEGAKKAN
 PENATALAKSANAAN
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
 PENGOBATAN SLE

1. Terapi konservatif

2. Imunosupresan agresif
OBAT-OBATAN YANG SERING DIPAKAI UNTUK
SLE

OBAT-OBATAN YANG DIPANTAU

• NSAID GI, ginjal, TD, hati
• Glukokortikoid TD, glukosa, lipid, K, infeksi
• Hidrosiklorokuin, Makulopati
klorokuin
• Azatioprin Hematologik, hati
• Siklofosfamid Hematologik, infeksi, sistitis,
hemoragik, infertilitas
• Metotreksat Hematologik, hati, paru-paru
 ARTRITIS, ARTRALGIA, MIALGIA

• Analgesik sederhana
• Obat anti inflamasi non steroid
• Anti malaria
• Kortikosteroid dosis rendah
• Metotreksat, azatioprin
• Leflunomid, Anti TNF-α
 LUPUS KUTANEUS

• Hindari paparan sinar matahari

• Sunscreen
• Glukokortikoid topikal
• Anti malaria
• Glukokortikoid sistemik
• Dapson
Fatigue & keluhan sistemik
- Gejala ikutan
- Efek obat (glukokortikoid, klorokuin,
anti hipertensi dll)
 GLUKOKORTIKOID PADA SLE 1

1. Ruam
a. Topikal (hidrokortison, triamsi-
nolon, betametason)
b. Intralesi (triamsinolon)

2. SLE minor
Prednison < 0,5 mg/kgBB/hari,
dosis tunggal/terbagi
 GLUKOKORTIKOID PADA SLE 2

3. SLE major
Prednison 1 mg/kgBB/hari
atau didahului
Bolus metilprednisolon 1 gr/hari
(15 mg/kgBB/hari) selama 3 hari
berturut-turut
 SIKLOFOSFAMID PADA SLE 1

1. Oral
Dosis : 1-3 mg/kgBB/hari setiap hari
Cairan 2-3 L/hari
Monitoring : DPL (4-6 minggu)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)
 SIKLOFOSFAMID PADA SLE 2

2. Intravena
Dosis : 0,5-1 gr/m2 dalam 150 ml
NaCl 0,9% selama 60 mnt
1 x/bulan
Cairan 2-3 liter/24 jam stl drip
Monitoring: DPL (10-14 hr stl drip)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)
INDIKASI SIKLOFOSFAMID PADA SLE

- Steroid sparing agent

- Kontra indikasi steroid dosis tinggi
- Kambuh
- Glomerulonefritis difus awal
- Trombositopenia, resisten steroid
- GFR turun, Kreatinin naik, tanpa
faktor ekstrarenal lainnya
- SLE pada SSP
 AZATIOPRIN & SIKLOSPORIN-A

AZATIOPRIN PADA SLE

- 1-3 mg/kgBB/hari
- 6-12 bulan

SIKLOSPORIN-A PADA SLE

- 3-6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis
- Tanpa manifestasi renal, nefropati
membranosa
- Monitoring : Tekanan darah
Kreatinin darah
 Evaluasi penderita SLE

Evaluasi rutin minimal 3 bulan sekali  SLEDAI

* Anamnesis, pemeriksaan fisik, TD
* DPL, Cr, Kol/TG, UL, C3/C4, Anti dsDNA
-Terapi hipertensi
* Hindari β -blocker
* ACE-inhibitor
-Hindari merokok, obesitas, dislipidemia
-Obati infeksi secara adekuat (ISK, ISPA)
-Evaluasi gigi, mata secara berkala
-Risiko keganasan ?
 MANIFESTASI KLINIS NL 1

• Ditemukan 50 – 60% kelainan ginjal pd LES

• Tidak jarang manifestasi klinis pertama dan satu2nya
yang ditemukan mengikuti perkembangan penyakitnya
• Bervariasi, mulai dari kelainan urinalisis tanpa keluhan
dan ditemukan pada pemeriksaan rutin dalam keadaan
SN
• Gambaran klinik kerusakan glomerulus dihub dgn letak
terbentuknya deposit kompleks imun
 MANIFESTASI KLINIS NL 2

Glomerulopati / nefropati asimptomatik.

asimptomatik Kelainan
urinalisis proteinuri, hematuri mikroskopis, sedimen uri
(silinder erit / leuko)
Sindroma nefrotik akut , sulit dibedakan dengan GN
pasca infeksi streptokok
Sindroma Rapidly progressive glomerulonephritis =
RPGN,
RPGN sulit dibedakan dgn sind nefritik akut, gej :
- onset cepat
- penurunan LFG progresif  GGT
- hipertensi sistemik
- proteinuri 1-3 gr perhari
 MANIFESTASI KLINIS NL 3

Sindroma glomerulus progresif dan kronis

- proteinuri 1-3 gr/hr dgn kelainan sedimen aktif
- penurunan LFG progresif > lambat RPGN
sehingga GG tahunan
Sindroma nefrotik
- paling sering ditemukan 45 – 63% pasien NL
Hipertensi,
Hipertensi pada 15 – 50%
Penurunan fungsi ginjal sampai 30%, pada 40 –
80% pasien
 DIAGNOSIS NL 3

Ditemukan 4 dari 11 kriteria ACR, ditambah

dengan :
- proteinuri > 1 gram/24 jam, dengan atau
hematuri (> 8 erit/LPB)
- penurunan fungsi ginjal sampai 30%
- peningkatan anti dsDNA
Diagnosis pasti : biopsi ginjal dan
berdasarkan klasifikasi morfologi WHO
WHO CLASSIFICATION OF LN

WHO CLASS HISTOLOGI

I Normal
II Mesangial proliferatve
III Focal proliferative (<50%)
IV Diffuse proliferative (>50%)
V Membranous
VI Sclerosing nephropathy
 PENATALAKSANAAN NL

• Menginduksi terjadinya remisi dari

nefritisnya
• Mencegah terjadinya kobaran penyakit
(flare up)
• Memperbaiki fungsi ginjal (protein uri,
LFG), mempertahankan fungsi ginjal
 PENGOBATAN NL 1

• Sebaiknya diberikan setelah ada biopsi

• Pemberian obat didasarkan atas hasil PA
• NL klas I tidak ada pengobatan khusus,
hanya ditujukan gejala ekstra renal
• NL klas IIa, proteinuri < 1 gr/hr  (-)
Recommended therapy for lupus nephritis
Disease severity Induction therapy Maintenance therapy
Proliferative nephritis
Mild •High-dose corticosteroids (i.e 0.5 – 1 mg/kg/ •Low-dose corticosteroids (i.e. prednisolone
day prednisolone 4-6 weeks, gradual tapering<0,125 mg/kg on alternate days) alone or
to 0,125 mg/kg every other day within 3 with AZA (1-2 mg/kg/day)
months) alone in combination with AZA (1-2 •Consider further gradual tapering at the
mg/kg/day) end of each year of remission
•If no remission within 3 months, treat as
moderately severe
Moderate •MMF (2g/day)(or AZA) with •If in remission after first 6-12 months, MMF
corticosteroids as above. If no remission may be tapered to 1,5g/day for 6-12 months
after first 6 months, advance to next and then to 1 g/day
therapy •Consider further tapering at the end of
•Pulse CY alone or in combination with each year in remission, or
pulse corticosteroids for first 6 month (total •AZA, or
7 pulses) •Quarterly pulses of CY
•In white patients, low dose IVCY (6
fortnightly pulses at fixed dose of 500 mg
each) might also be considered
•Background corticosteroids 0,5mg/kg/day
for 4 weeks then taper
Severe •Monthly pulses of CY in combination with •Quarterly pulses of CY for at least 1 year
pulse corticosteroids for 6-12 months beyond remission, or
•If no response, consider MMF (2-3g/day) •AZA, or
or rituximab •MMF
Tabel 2. Recommended therapy for lupus nephritis
Disease severity Induction therapy Maintenance therapy
Membranous nephropathy
Mild •High-dose corticosteroids alone or in •Low-dose corticosteroids alone or with
combination with AZA AZA

Moderate – •Bimonthly pulse CY (6 pulses) alone or in •Low-dose corticosteroids alone or with

combination with MP AZA, or
Severe •Ciclosporine A (3-5mg/kg/day) alone or •AZA
with AZA
•High-dose corticosteroids with MMF
 PENILAIAN REMISI

• Tentukan SLEDAI sebelum dan sesudah

pengobatan
• Pada penatalaksanaan NL, jangan lupa
pemeriksaan :
- Sedimen uri (silinder erit / leukosit)
- Proteinuri 24 jam (< 1 gr/hr)
- LFG ada perbaikan
 SEPINTAS MENGENAI MMF 1

• Digunakan pada transplantasi organ utk

mencegah terjadinya rejeksi, > superior
dibandingkan dgn Azatioprin
• Digunakan pada penyakit2 autoimun
• Briggs, pertama kali melaporkan
penurunan proteinuri setelah  MMF
 SEPINTAS MENGENAI MMF 2

• Gambitz, mengamati pada 10 pasien

DPLN, setelah 6 bulan terapi MMF :
- penurunan skor SLEDAI
- penurunan titer anti dsDNA
- perbaikan proteinuri dan fungsi ginjal
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)

• Chan, et al (2005): 65 pasien NL, Chinese, MMF

2 gr/hr  6 bln, 1,5 gr/hr  6 bln, dan 1 gr/hr 
1 thn, atau Cyc – Aza. Lama th/ MMF 12 bln 
20 pasien, > 24 bln  12 pasien. Remisi > 90%
pada kedua group, kejadian infeksi < MMF,
ESRF 4 pasien pada Cyc vs 0 pada MMF
• Ginzler, et al (2003): 140 pasien NL, Afro-
America, MMF vs IVCY, Remisi complete MMF
vs IVCY (p<0,05), remisi partial > baik pada
MMF, 3 pasien meninggal karena LES berat
pada kelompok IVCY.
TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS
DAN PENATALAKSANAAN SLE (1)
Dokter umum TERSANGKA SLE

RUJUKAN

Spesialis Perawatan Lupus Penegakan Diagnosis

Menilai Aktivitas/Keparahan

Buat Rencana Terapi ACRFP

Sering Memantau Aktivitas Penyakit

TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS
DAN PENATALAKSANAAN SLE (2)
Sering memantau aktivitas penyakit
Penyakit Ringan

Dokter Umum RUJUK

- memantau penyakit ringan
& toksisitas

RUJUK PENATALAKSANAAN
Penyakit Sedang/Berat
Aktivitas Penyakit
Meningkat atau
ada Komplikasi PENATALAKSANAAN
Penyakit Refrakter/Serius
 ekasar-kasarnya nasehat lebih baik
aripada Sesantun – santunnnya
nformasi sesat

YA ALLAH limpahkan kemuliaan dihadapanMU dan

MakhlukMU, baik di dunia maupun di akhirat kepada mereka
yang telah menyampaikan ilmu yang bermanfaat