Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang SAMARINDA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 160908010819P000006

160908010819P000006
FKTP : PENYINGGAHAN(16090801)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUTAI BARAT(0293)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD HARAPAN INSAN SENDAWAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KASDI Umur : 42 Tahun : 22-Sep-1976

No. Kartu BPJS : 0000897578245 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Acute hepatitis B (B16)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Aug-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 11:00, 08:00 - 11:00;08:00 - 11:00

dr. Siska Yuniastuti. MMR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KASDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)