Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NANGGELA


Jl. RA. Kartini No. 59 Nanggela Kec. Greged
Kab. Cirebon
E-mail : pkmnanggela@gmail.com Kode pos 45172

SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertadatangan dibawah ini :
Nama : Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP : 19720915 199203 2002
Pangkat/gol :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Nanggela
Memberikan tugas kepada
Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan : Petugas TB
Untuk Melaksanakan Penyuntikan Pasien TB MDR A/N Tn. Yoyo Dengan Alamat DS.
Gumulung Lebak Kec. Greged Kab. Cirebon Pada Tanggal :
29 Januari 2018 sampai dengan 9 Maret 2018
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk melaksanakan dengan penuh tangggung jawab.

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS
NANGGELA
KABUPATEN CIREBON

Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP. 19720915 199203 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NANGGELA


Jl. RA. Kartini No. 59 Nanggela Kec. Greged
Kab. Cirebon
E-mail : pkmnanggela@gmail.com Kode pos 45172

JADWAL PENYUNTIKAN PASIEN MDR


Nama :
Umur :
Alamat :

No Tanggal Nama Obat Dosis Nama Petugas TTD Ket


1.
2.
3.

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS
NANGGELA
KABUPATEN CIREBON

Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP. 19720915 199203 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NANGGELA


Jl. RA. Kartini No. 59 Nanggela Kec. Greged
Kab. Cirebon
E-mail : pkmnanggela@gmail.comKode Pos 45172

REKAPITULASI : Petugas Penyuntikan TB Paru MDR di Puskesmas Nanggela

Bulan

No Nama Petugas Jabatan Nama Jumlah


Penderita Penyuntikan

1.

Jumlah

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS
NANGGELA
KABUPATEN CIREBON

Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP. 19720915 199203 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NANGGELA


Jl. RA. Kartini No. 59 Nanggela Kec. Greged
Kab. Cirebon
E-mail : pkmnanggela@gmail.com Kode Pos 45172

JADWAL PENYUNTIKAN PASIEN MDR


Nama :

Umur :

Alamat :

No Tanggal Nama Obat Dosis Nama Petugas TTD Ket


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS
NANGGELA
KABUPATEN CIREBON

Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP. 19720915 199203 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NANGGELA


Jl. RA. Kartini No. 59 Nanggela Kec. Greged
Kab. Cirebon
E-mail : pkmnanggela@gmail.com Kode Pos 45172

REKAPITULASI : Petugas Penyuntikan TB Paru MDR di Puskesmas Nanggela

Bulan

No Nama Petugas Jabatan Nama Penderita Jumlah


Penyuntikan

Jumlah

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS
NANGGELA
KABUPATEN CIREBON

Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP. 19720915 199203 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NANGGELA


Jl. RA. Kartini No. 59 Nanggela Kec. Greged
Kab. Cirebon
E-mail : pkmnanggela@gmail.com Kode Pos 45172

JADWAL PENYUNTIKAN PASIEN MDR

Nama :
Umur :
Alamat :
No Tanggal Nama Obat Dosis Nama Petugas TTD Ket
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS
NANGGELA
KABUPATEN CIREBON

Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP. 19720915 199203 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NANGGELA


Jl. RA. Kartini No. 59 Nanggela Kec. Greged
Kab. Cirebon
E-mail : pkmnanggela@gmail.com Kode Pos 45172

REKAPITULASI : Petugas Penyuntikan TB Paru MDR di Puskesmas Nanggela


Bulan
No Nama Petugas Jabatan Nama Penderita Jumlah
Penyuntikan

1.

Jumlah

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS
NANGGELA
KABUPATEN CIREBON

Erna Marliani.A.Md.Keb
NIP. 19720915 199203 2002

Anda mungkin juga menyukai