FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Nama KK : …………………………
2. Umur : …………………………
3. Alamat : …………………………
4. Pekerjaan KK : …………………………
5. Pendidikan KK : …………………………
6. Komposisi keluarga : ………………………….

No Nama Jenis Hub dgn KK Umur Pekerjaan Pendidikan

Kelamin
1

7. Genogram : ......................................................................
8. Tipe keluarga : ......................................................................
9. Suku Bangsa : ......................................................................
10. Agama : ......................................................................
11. Status sosial ekonomi : ......................................................................
12. Aktivitas rekreasi keluarga : ......................................................................

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini : ................................................................
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : .........................................
c. Riwayat keluarga inti : ......................................................................
d. Riwayat Keluarga sebelumnya (suami istri) : .........................................................

III. LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah:......................................................................
b. Karakteristik tetangga dan komunitas : ...................................................................
c. Mobilitas geografi keluarga : ......................................................................
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : .....................................
e. Sistem pendukungkeluarga : ......................................................................
 IV. STRUKTUR KOMUNIKASI KELUARGA
a. Pola komunikasi keluarga : ......................................................................
b. Struktur kekuatan keluarga : ......................................................................
c. Struktur peran : ......................................................................
d. Nilai dan Norma budaya : ......................................................................
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi Afektif : ......................................................................
b. Fungsi Sosialisasi : ......................................................................
c. Fungsi Perawatan Kesehatan: ......................................................................
Hal-hal yang dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga
adalah:
1. Mengenal masalah : ......................................................................
2. Mengambil keputusan : ......................................................................
3. Merawat anggota keluarga yang sakit : ............................................................
4. Memelihara / memodifikasi lingkungan :..........................................................
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada : .....................................................
d. Fungsi Reproduksi : ......................................................................
e. Fungsi Ekonomi : ......................................................................

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang : ........................................................
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor dan situasi : .............................
c. Strategi koping yang digunakan : ..........................................................................

VII. HARAPAN KELUARGA

a. Persepsi Keluarga terhadap Perawat
b. Harapan Keluarga terhadap Perawat

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada semua anggota Keluarga

Pemeriksaan Fisik Nama anggota keluarga

 TD:
N:
RR:
BB/TB:
Rambut
Konjugtiva
Sklera
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada 1. Paru
2. Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Kulit
Turgor
Keluhan

IX. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisa Data

NO. DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1 Data Subjektif: ny h mengatakan
sering pusing apabila kelelahan Kurang pengetahuan
ny. H mengatakan tidak
mengetahui tanda gejala,
pencegahan dan pengobatan
hipotensi
ny h mengatakan ia tidak
mengetahui cara mengendalikan
rasa cemas apabila ditempat umum
suami ny h tidak mengetahui
penyakit hipotensi dan cara
merawat istrinya

Data Objektif : td: 100/60

 N : RR: s:

2 Perilaku kesehatan cenderung beresiko

Data subjektif: ny h mengatakan
suka minum kopi setiap hari, ny h
mengatakan ia memiliki penyakit
gastritis
Ny h dan suaminya (Tn...)
mengatakan tidur larut malam (+-
tidur 5-6 jam per hari)

Objektif: ny h terlihat sering

menguap dan kantung hitam
disekitar mata

Subjekyif: ny h dan suaminya(

3 tn,..) mengatakan memiliki 6 Hambatan pemeliharaan rumah
kucing dan tidak tahu mengenai
pembuangan kotoran hewan
tersebut
Ny h mengatakan ia tidak bisa
membersihkan kotoran kucing
karena ia takut
Suami tn h sibuk bekerja sehingga
tidak sempat membersihkan
kandang
 Objektif: kandang kucing di depan
rumah terlihat kotor dan berbau
S
k
o
r
i

S
k
o
r
i
skoring Prioritas masalah Asuhan Keperawatan Keluarga

Kriteria Skor Bobot Rumus Menghitung

1. Sifat Masalah :
Aktual 3 1 3/3 x 1 = 1

2. Kemungkinan Masalah
dapat diubah :
a. Sebagian 1 2 ½x2=1

3. Kemungkinan Masalah dapat

dicegah :
a. Cukup 2 1 2/2x 1 = 2

4. Menonjolnya Masalah :
1 ½ x 1 = 1/2
a. Ada masalah tetapi tidak 1
perlu ditangani
 0
Jumlah Total Hasil 4 1/2

DX 2

Kriteria Skor Bobot Rumus Menghitung

2. Sifat Masalah :
a. Resiko/Ancaman 2 1 2/3 X 1 = 2/3
Kesehatan

2. Kemungkinan Masalah
dapat diubah :
b. tinggi 2 2 2/2 X 2 = 2

P
3. Kemungkinan Masalah dapat
Pdicegah :
E b. Cukup 2 1 2/3 X 1 = 2/3
N
E4. Menonjolnya Masalah :
N
b. Masalah tidak dirasakan 1 0/2 X 1 = 0
T
0
U
Jumlah Total 2 4/3
A
N

Dx 3

Kriteria Skor Bobot Rumus Menghitung

3. Sifat Masalah :
1 2/3 x 1 = 2/3
b. Resiko/Ancaman 2
 Kesehatan 1

2. Kemungkinan Masalah
T
dapat diubah :
A
c. Sebagian 1 2 ½ x 2= 1
S

M3. Kemungkinan Masalah dapat

Adicegah : 1
S c. sebagian 1 1/3 x 1 =1/3
A
L4. Menonjolnya Masalah :
A Ada masalah tetapi tidak 1 ½ x 1 = 1/2
H
perlu ditangani
1
B
E
R
DJumlah Total Hasil 2 1/2
 PRIORITAS MASALAH BERDASAR SKORING
1. .....kurang pengetahuan...........................................................................................
2. ......perilaku kesehatan cenderung beresiko...................................................
3. ............hambatan pemeliharaan rumah..............
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Umum Khusus Kriteria Standar

XI. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
S:
O:

XII. EVALUASI
No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf