CASE BASED DISCUSSION

ULKUS KORNEA DENGAN HIPOPION OS

Disusun Oleh:
Zulfikar MS
1718012111

Perseptor
dr. M. Yusran, M.Sc., Sp.M (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDARLAMPUNG
2019
 BAB I
STATUS PASIEN

Identitas Pasien
No. MR 00.53.07.xx
Tanggal Masuk 16 April 2019
Nama Tn.Z
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pekerjaan Petani
Tanggal Lahir 23/08/1967
Usia 51 tahun
Alamat Kemiling

Anamnesis
Informasi didapatkan melalui autonamnesis pada tanggal 16 April 2019.

Keluhan Utama
Mata terasa nyeri dan merah,disertai mata buram mendadak pada mata kiri
sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan
Mata kiri penglihatan terasa buram, air mata dirasakan keluar cukup banyak,
mata terasa silau atau tidak nyaman saat melihat cahaya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Abdul Moeloek dengan keluhan
mata kiri terasa merah dan nyeri disertai penglihatan buram mendadak sejak
2 bulan yang lalu setelah mata kiri pasien kelilipan sampah saat sedang
bekerja. Setelah kelilipan pasien merasa ada yang mengganjal dan gatal
pada mata kiri, lalu pasien mengucek matanya, keesokan harinya keluhan
makin memberat. Pasien juga merasakan keluar air mata yang cukup
banyak, serta mata terasa silau saat melihat cahaya. Pasien sudah berobat
sebelumnya, namun keluhan tidak hilang sehingga pasien memutuskan
untuk beobat ke RSUD Abdul Moeloek, pasien lupa nama obat yang telah
diberikan. Keluhan mata merah berulang sebelumnya disangkal, keluhan
mata buram/ penggunaan kacamata dan lensa kontak sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi (-), trauma (-), riwayat sakit mata (-) dan penyakit sistemik
seperti hipertensi (-) dan diabetes mellitus (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

PemeriksaanFisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.70C
Frekuensi Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Napas: 20 x/menit

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Simetris, normochepal
Rambut : Hitam, pertumbuhan merata
Mata : lihat status oftalmologi
Telinga : Simetris, sekret (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Kesan : Dalam batas normal

Leher
Trakea : Deviasi trachea (-), letak normal
KGB : Tidak ada pembesaran pada KGB leher
Kesan : Dalam batas normal

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan : Pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru

Anterior Posterior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Normochest, Normochest, Normochest, Normochest,
pergerakan pergerakan pergerakan pergerakan
dada simetris dada simetris dada simetris dada simetris
Palpasi Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil
dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi
dada dextra = dada dextra = dada dextra = dada dextra =
sinistra sinistra sinistra sinistra
 Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi Suara napas Suara napas Suara napas Suara napas
vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N),
ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-,
wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/-
Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Teraba lembut, nyeri (-), hepar & lien tidak teraba
Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Ekstremitas
Superior : Lengkap, cacat (-),akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Infrerior : Lengkap, cacat (-),akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Kesan : Dalam batas normal

Status Lokalis Oftalmologis

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)

6/6 Visus 2 /60
Tidak dilakukan koreksi koreksi Tidak dilakukan koreksi
Tidak dilakukan skiaskopi Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Sensus coloris Tidak dilakukan
ortoforia, eksoftalmus (-), bulbus oculi ortoforia, eksoftalmus
enoftalmus (-), deviasi (-), (-), enoftalmus (-), deviasi
strabismus (-), gerak bola (-), strabismus (-),gerak bola
mata baik ke segala arah mata baik ke segala arah
hitam, simetris supersilia hitam, simetris
Tidak ada parese/paralise Tidak ada
Hiperemis (-), edem (-), palpebra superior Hiperemis (-), edem (+),
nyeri tekan (-), entropion nyeri tekan (-), entropion (-),
(-), ektropion (-), ptosis (-), ektropion (-), ptosis (-),
sikatriks (-) sikatriks (-)
Hiperemis (-), edem (-), palpebra inferior Hiperemis (-), edem (-),
nyeri tekan (-), entropion nyeri tekan (-), entropion (-),
(-), ektropion (-), sikatriks ektropion (-), sikatriks (-)
(-)
Hiperemis (-), folikel (-), Konjungtiva Hiperemis (-), folikel (-),
papil (-), sikatriks (-), palpebra papil (-), sikatriks (-),
 anemis (-), corpus alienum
(-)
Hiperemis (-), anemis (-)
Sekret (-), injeksi
konjungtiva (-), perdarahan
subkonjungtiva (-)
putih, anikterik
Jernih, permukaan rata
dalam, jernih
Warna coklat, sinekia (-)
Reguler, reflex cahaya (+)
Jernih
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
T dig N
Sekret (-), edem (-),
hiperemis (-)
anemis (-), corpus alienum
(-)
Konjungtiva fornices Hiperemis (-), anemis (-)
Konjungtiva bulbi Sekret (-), injeksi
konjungtiva (+), injeksi
siliar (+),perdarahan
subkonjungtiva (-)
Sclera hiperemis, anikterik
Kornea Ulkus kornea disentral
dengan ukuran 3 mmx3
mmx1 mm, hipopion (+)
camera oculi anterior dalam, jernih
Iris Warna coklat, sinekia (-)
Pupil Sulit dinilai
Lensa Sulit dinilai
fundus refleks Tidak dilakukan
corpus vitreum Tidak dilakukan
tensio oculi T dig N
Sistem kanalis, Hiperlakrimasi
lakrimalis

Resume
Tn Z, 51 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Abdul Moeloek dengan
keluhan mata kiri terasa merah dan nyeri disertai penglihatan buram
mendadak sejak 2 bulan yang lalu setelah mata kiri pasien kelilipan sampah
saat sedang bekerja. Setelah kelilipan pasien merasa ada yang mengganjal
dan gatal pada mata kiri, lalu pasien mengucek matanya, keesokan harinya
keluhan makin memberat. Pasien juga merasakan keluar air mata yang
cukup banyak, serta mata terasa silau saat melihat cahaya.

Status oftalmologis:
OS Visus 2/60, palpebra superior edem, mix injeksi (injeksi
konjungtiva dan injeksi siliar), ulkus kornea di sentral dengan
ukuran ±3x3x1 mm , hipopion (+)

Diagnosis Banding
-Ulkus Kornea dengan hipopion OS
- keratitis dengan hipopion OS

Anjuran Pemeriksaan
Kultur jaringan kerokan kornea dengan pewarnaan Giemsa
Slitlamp

Diagnosis Kerja
Ulkus Kornea dengan hipopion OS

Penatalaksanaan
Melakukan rujuk ke spesialis mata untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
Non Operatif:
Pemberian anastesi lokal (proparacaine eye drop), antibiotik topikal, obat
tetes sikloplegik.

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam