PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMO
.Alamat :Jl.Padat Karya No.174 RT .06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah

SURAT KETERANGAN PELAYANAN LABORATORIUM

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Setino, SKM
NIP : 19700916 199303 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lemo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ulya Ulfah, A.Md.AK
NIP : 19930131 201503 2 003
Pangkat/Golongan : Peengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

Adalah benar telah melakukan pemeriksaan terhitung dari 01 januari 2018 sampai dengan 31
Desember 2018. Terhadap sampel berikut
No. PELAYANAN TAHUN JUMLAH SAMPEL
PROFESI
1 IMUNOSEROLOGI 2018 27

Dengan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lemo, September 2019

Kepala UPT Puskesmas Lemo

Setiono, SKM
NIP. 19700916 199303 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMO
.Alamat :Jl.Padat Karya No.174 RT .06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah

SURAT KETERANGAN PELAYANAN LABORATORIUM

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Setino, SKM
NIP : 19700916 199303 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lemo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ulya Ulfah, A.Md.AK
NIP : 19930131 201503 2 003
Pangkat/Golongan : Peengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

Adalah benar telah melakukan pemeriksaan terhitung dari 01 Juni 2015 sampai dengan 31
Desember 2015. Terhadap sampel berikut
No. PELAYANAN TAHUN JUMLAH SAMPEL
PROFESI
1 IMUNOSEROLOGI 2015 5

Dengan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lemo, September 2019

Kepala UPT Puskesmas Lemo

Setiono, SKM
NIP. 19700916 199303 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMO
.Alamat :Jl.Padat Karya No.174 RT .06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah

SURAT KETERANGAN PELAYANAN LABORATORIUM

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Setino, SKM
NIP : 19700916 199303 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lemo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ulya Ulfah, A.Md.AK
NIP : 19930131 201503 2 003
Pangkat/Golongan : Peengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

Adalah benar telah melakukan pemeriksaan terhitung dari 01 januari 2016 sampai dengan 31
Desember 2016. Terhadap sampel berikut
No. PELAYANAN TAHUN JUMLAH SAMPEL
PROFESI
1 IMUNOSEROLOGI 2016 10

Dengan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lemo, September 2019

Kepala UPT Puskesmas Lemo

Setiono, SKM
NIP. 19700916 199303 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMO
.Alamat :Jl.Padat Karya No.174 RT .06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah

SURAT KETERANGAN PELAYANAN LABORATORIUM

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Setino, SKM
NIP : 19700916 199303 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lemo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ulya Ulfah, A.Md.AK
NIP : 19930131 201503 2 003
Pangkat/Golongan : Peengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

Adalah benar telah melakukan pemeriksaan terhitung dari 01 januari 2017 sampai dengan 31
Desember 2017. Terhadap sampel berikut
No. PELAYANAN TAHUN JUMLAH SAMPEL
PROFESI
1 IMUNOSEROLOGI 2017 20

Dengan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lemo, September 2019

Kepala UPT Puskesmas Lemo

Setiono, SKM
NIP. 19700916 199303 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEMO
.Alamat :Jl.Padat Karya No.174 RT .06 Lemo II Kecamatan Teweh Tengah

SURAT KETERANGAN PELAYANAN LABORATORIUM

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Setino, SKM
NIP : 19700916 199303 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lemo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ulya Ulfah, A.Md.AK
NIP : 19930131 201503 2 003
Pangkat/Golongan : Peengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

Adalah benar telah melakukan pemeriksaan terhitung dari 01 januari 2019 sampai dengan 30
September 2019. Terhadap sampel berikut
No. PELAYANAN TAHUN JUMLAH SAMPEL
PROFESI
1 IMUNOSEROLOGI 2019 30

Dengan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lemo, September 2019

Kepala UPT Puskesmas Lemo

Setiono, SKM
NIP. 19700916 199303 1 008